Антиагреганты и антикоагулянты: найди 10 отличий.
Антиагреганты и антикоагулянты выполняют общую задачу – снижают способность крови сворачиваться. Однако сценарии, по которым происходит ингибирование гемостаза этими препаратами, абсолютно разные. Чтобы четко понимать различия между группами лекарственных средств, о которых повествует эта статья, необходимо вспомнить, как в норме образуется кровяной сверток.
Что происходит в поврежденном кровеносном сосуде на этапе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
1. Чтобы из раны вытекало меньше крови, сосуды рефлекторно спазмируются.
2. Тромбоциты приклеиваются к обнажившимся в месте повреждения волокнам коллагена. На мембране тромбоцитов имеются рецепторы к коллагену, из-за чего происходит их адгезия; эта связь усиливается благодаря присоединению фактора фон Виллебранда.
3. В результате связывания мембранных рецепторов с коллагеном, внутри тромбоцитов запускается целая фабрика по производству и выбросу биологически активных веществ. Тромбоксан А2 и серотонин ещё сильнее сужают сосуды, АДФ способствует появлению на мембране тромбоцитов рецепторов фибриногена, что обеспечит в дальнейшем агрегацию тромбоцитов (т. е. их склеивание между собой), а тромбоцитарный фактор роста привлекает «клеток-строителей» (фибробласты и гладкомышечные клетки), которые призваны восстановить поврежденную стенку сосуда.
4. Рецепторы фибриногена связываются с фибриногеном, который «пришивает» тромбоциты друг к другу, что приводит к образованию тромбоцитарного тромба (как в анекдоте: на чемпионате по логике победил победитель, подарили подарок).
Такой тромб довольно непрочный и легко вымывается высокоскоростным потоком крови в крупных сосудах. Поэтому ему на помощь должен прийти настоящий гематологический Дуэйн «Скала» Джонсон – фибриновый тромб. Очень кратко коагуляционный гемостаз можно представить следующим образом:
Фаза 1 – многоступенчатый каскад реакций, который задействует различные факторы свертывания и в конечном итоге приводит к активации фактора Х (не «икс», и десятого фактора, прим. авт.). Эта фаза чрезвычайно сложна. Схематично она изображена в приложенном к статье рисунке.
Фаза 2 – знаменует превращение протромбина в тромбин под действием фактора Ха (десятого активированного)
Фаза 3 – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Нерастворимые нити фибрина образуют «паутину», в которой запутываются форменные элементы крови.
Безусловно, свертывание крови – это жизненно важный процесс. Но из-за повреждения эндотелия, например при разрыве атеросклеротической бляшки, а также из-за стаза и гиперкоагуляции крови может происходить образование тромбов там, где это совсем некстати. Тогда на помощь приходит антитромботическая терапия.
Главная идея статьи, изложенная в одном предложении: антиагреганты действуют на тромбоцитарный гемостаз (помните агрегацию тромбоцитов в самом начале), а антикоагулянты – на коагуляционный гемостаз.
Наиболее известные антиагреганты:
- ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в относительно небольших дозах (75-325 мг в сутки) – способствует высвобождению эндотелием сосудов простагландинов, в том числе простациклина. Последний активирует аденилатциклазу, снижает в тромбоцитах содержание ионизированного кальция — одного из трех главных посредников агрегации. Также, ацетилсалициловая кислота, подавляя активность циклооксигеназы, уменьшает образование в тромбоцитах тромбоксана А2.
- клопидогрел, вернее его активный метаболит, - селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецепторами тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса IIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7–10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления пула тромбоцитов.
- тикагрелор - является селективным и обратимым антагонистом P2Y 12 рецептора к аденозиндифосфату (АДФ) и может предотвращать АДФ-опосредованную активацию и агрегацию тромбоцитов.
Из антикоагулянтов на Медаче неоднократно упоминался варфарин. Он блокирует в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови. Препарат широко применяемый, хорошо изученный, но довольно сложный в подборе дозы и контроле эффективности (в том числе из-за необходимости постоянно следить за таким показателем гемостаза, как МНО). Поэтому на смену ему пришли препараты из группы НОАК (новые оральные антикоагулянты): дабигатран, апиксабан и ривароксабан. Но стоит отметить, что в некоторых клинических ситуациях варфарин остается препаратом выбора (например, для пациентов с протезированными клапанами), к тому же он значительно дешевле, чем его «молодая» смена.
Источники:
«Основы медицинской физиологии» Н. Н. Алипов, «Практика» 2013 г.
«Фармакология – клинический подход» Клайв Пейдж, Майкл Кертис, Майкл Уокер «Логосфера» 2012 г.