Апоплексия яичника
Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Чаще встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Частота апоплексии яичника среди гинекологической патологии составляет 1-3%. Рецидив заболевания достигает 42-69%.
Предрасполагающие факторы развития апоплексии яичника.
Апоплексия яичника имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.
Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.
К разрыву яичника предрасполагают:
• воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз);
• застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен;
• заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови.
Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника.
Среди экзогенных причин выделяют:
• травму живота;
• физическое напряжение;
• бурное или прерванное половое сношение;
• верховую езду;
• Спринцевание;
• влагалищное исследование и т.д.
Эндогенными причинами могут быть:
• неправильное положение матки;
• механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике;
• давление на яичник опухолью;
• спаечные процессы в малом тазу и т.д.
У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.
Патогенез апоплексии яичника.
Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), которое способствует гиперемии овариальной ткани.
Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадлежит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируемой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмоциональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.
Апоплексия яичника - не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.
Классификация.
Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Сотрудниками клиники Г.М. Савельевой была предложена классификация, учитывающая выраженность внутрибрюшной кровопотери:
• Болевая форма.
• Геморрагическая форма:
o I степень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150 мл);
o II степень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);
o III степень - тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).
Клиника.
Основным клиническим симптомом апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием на брюшину излившейся крови, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии.Слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние связаны с внутрибрюшной кровопотерей.
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.
Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна.
При осмотре:
• кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски;
• пульс и артериальное давление в пределах нормы;
• язык чистый, влажный;
• живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах;
• пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальных симптомов нет;
• перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза почти никогда не позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника, но можно обнаружить скопление жидкости в позадиматочном (дугласовом) пространстве.
При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере более 50% ОЦК.