АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ ЛЕЧЕНИЕ
Различают 3 степени АВ-блокады. Удлинение интервала PR более 0,2 с считается АВ-блокадой I степени.
Среди АВ-блокад II степени принято различать АВ-блока- ды типа I («Мобитц-I», периодика Самойлова—Венкебаха) и типа II («Мобитц-И»).
При типе I отмечается прогрессивное удлинение интервала PR вплоть до выпадения желудочкового комплекса, а при типе II происходит внезапное выпадение комплексов QRS, интервал PR остается стабильным. При АВ- блокаде типа I происходит нарушение проведения импульсов на уровне АВ-узла, а при блокаде типа II — на уровне системы Гиса—Пуркинье. При АВ-блокаде типа II, если комплексы QRS нормальные (неуширенные), уровень поражения — пучок Гиса, если желудочковые комплексы уширены (как правило, по типу бифасцикулярной блокады), вероятно, уровень поражения — все три ветви пучка Гиса. АВ-блокаду II степени, при которой выпадают 2 и более комплекса QRS подряд называют «далекозашедшей» АВ-блокадой или «АВ-блокадой высокой степени».
Полная АВ-блокада также может быть или на уровне АВ- узла, или на уровне системы Гиса—Пуркинье. В первом случае регистрируется выскальзывающий ритм АВ-соединения — обычно около 50 в минуту, во втором — идиовентрикулярный ритм, как правило, с частотой около 30- 40 в минуту.
В острых ситуациях при возникновении блокад II-III степени на уровне АВ-узла, в случае появления признаков нарушения гемодинамики используют в/в введение атропина и/или эуфиллина; при возникновении АВ-блокад на уровне системы Гиса—Пуркинье обычно необходимо применение симпатоми- метиков или электрокардиостимуляции.
Неотложное лечение брадиаритмий при возникновении эпизодов потери сознания (приступов Морганьи—Эдемса— Стокса):
1. «Кулачный ритм» (ритмичное поколачивание в области грудины).
2. Атропин — в/в по 0,75-1,0 мг (при отсутствии эффекта — эуфиллин).
3. Адреналин — в/в капельно 2-10 мкг/мин (можно использовать астмопент, алупент, изадрин, ингаляции (3,,-стимуля- торов).
4. Временная электрокардиостимуляция.
Единственным способом лечения хронических АВ-блокад П-Ш степени, сопровождающихся возникновением клинических симптомов (прежде всего, эпизодов потери сознания), является имплантация электрокардиостимулятора. Многие специалисты считают показанием к имплантации кардиостимулятора наличие даже бессимптомной блокады II степени типа II или полной АВ-блокады дистального типа (на уровне системы Гиса—Пуркинье). На ЭКГ регистрируется ритм кардиостимулятора.
При стимуляции желудочков стимулирующие электроды расположены в области верхушки правого желудочка, поэтому комплексы QRS напоминают блокаду левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево — во всех отведениях, кроме aVL, регистрируются комплексы типа rS или QS. Если стимулятор работает в режиме «деманд» («по требованию», режим WI), то в моменты восстановления собственного ритма на ЭКГ отмечаются изменения сегмента ST и зубца Т, чаще всего появление отрицательных зубцов Т почти во всех отведениях. Это «постстимуляционный синдром», причиной которого являются чисто электрические явления, не связанные с ишемией миокарда, — отрицательные зубцы Т, как правило, появляются в тех отведениях, в которых во время стимуляции комплексы QRS отрицательны.
Кроме изолированной стимуляции желудочков возможно проведение двухкамерной (бифокальной) стимуляции, когда сначала стимулируются предсердия, а через определенный интервал — желудочки (режим DDD). Еще одним вариантом физиологической электрокардиостимуляции является «Р-управляемая» или «Р-синхронизированная» стимуляция желудочков, когда желудочки стимулируются через определенный интервал после спонтанного зубца Р.