Болезнь Вольмана. Недостаточность энтерокиназы, дисахаридаз
У нескольких детей описана врожденная недостаточность этого фермента тонкой кишки. Заболевание приводит к полному исчезновению протеолитической активности панкреатического сока, поскольку энтерокиназа — важнейший активатор трипсиногена поджелудочной железы. Клинические проявления развиваются очень рано в виде тяжелой диареи и задержки развития.
Часто встречается гипопротеинемия, которая может приводить к отекам. В содержимом двенадцатиперстной кишки активность трипсина отсутствует, активность липазы и амилазы нормальная. Добавление энтерокиназы in vitro восстанавливает активность трипсина. Основное звено патогенеза — нарушение всасывания белков, хотя возможна и легкая стеаторея. Заместительная терапия ферментными препаратами нормализует процесс переваривания; по сравнению с недостаточностью поджелудочной железы доза ферментов существенно ниже.
Дисахаридазы расположены на поверхности мембраны щеточной каемки тонкой кишки. Имеется врожденная недостаточность дисахаридаз, однако в большинстве случаев их причиной служит приобретенное диффузное поражение слизистой оболочки тонкой кишки (по аналогии с кишечными инфекциями или целиакией). У детей старшего возраста и взрослых наиболее распространена наследственная поздняя недостаточность лактазы.
Клинические проявления выраженной недостаточности дисахаридаз (непереносимости дисахаридов) сходны независимо от их причины и недостаточности того или иного фермента. Незавершенный гидролиз дисахарида на поверхности щеточной каемки сопровождается накоплением Сахаров в дистальном отделе кишечника, где под действием бактерий происходит их распад с образованием органических кислот и водорода.
Избыточное количество сахаров и органических кислот в просвете кишки приводит к осмотической диарее со снижением рН стула < 5,6; на ягодицах у больных часты экскориации. Характерны метеоризм и усиление кишечных шумов, но стеаторея бывает редко. У некоторых детей, особенно после года, основная проблема связана с выраженным метеоризмом и схваткообразной болью в животе, а не с диареей.
При нарушении метаболизма дисахаридов, в состав которых входит восстанавливающий моносахарид (например, галактоза), тест на восстановители в моче (клинитест) будет положительным (2+ или более). Активность дисахаридаз можно исследовать в биоптате слизистой оболочки желудка. Информативным неинвазивным методом оценки непереносимости дисахаридов является определение содержания водорода в выдыхаемом воздухе после употребления дисахарида внутрь.