Дорогие друзья и коллеги!
Выполняю обещание и публикую вторую часть статьи о Резцовом столике.
Буду очень рад, если данный материал поможет Вам в Вашей практике.
Резцовый столик часть II или руководство к действию при тотальном протезировании пациентов
В прошлой статье, которую я опубликовал уже несчитанное число месяцев назад говорилось, что движения нижней челюсти обусловлены двумя направляющими – ВНЧС и зубами. И если, терпеливый читатель, а я совершенно не сомневаюсь в твоём терпении, решит ещё раз перечитать первую часть, то он увидит, что мы остановились на самом интересном месте, на практическом применении резцовых столиков при протезировании стоматологических пациентов.
Итак, конечно интересно слушать о истории или геометрических и анатомических ориентирах, которые мы берём за основу построения протетики, но нам ещё надо работать.
И если со статической окклюзией всё как бы понятно – бугры, фиссуры, скаты бугров, crista transversalis или crista triangularis, etc. Главное, чтобы на зубы было похоже.
То с динамической окклюзией могут быть проблемы. Ведь смоделировав даже самые красивые зубы, мы не знаем, как они буду функционировать, как будут проходить жевательные движения и какие контакты будут возникать в процессе артикуляции!
Но грамотный и вдумчивый читатель, тут же мне отпарирует: «… ну как же не знаем! Ха! Знаем и ещё как! Получи – латеротрузию, а протрузию не хочешь, а медиотрузией мы тебя!» Ну и так далее. А если ещё окклюзионный компас по Польцу и развитый Dieter Schulz (D. Schulz. NAT- Naturegemasse Aufwachs-Technik. Teil I-XVII. J. Dental dialogue 2000-2004 Yrs) мне вспомнят, то вообще… труба!
Однако, я всегда задаю в таких случаях один и тот же вопрос. И сейчас, мой дорогой читатель давай проведём такой эксперимент. Надо сдвинуть челюсть вправо. Если у тебя есть все зубы, то челюсть начнёт скользить по клыку. Ну не сама конечно, зубы антагонисты. Мы сейчас досконально не углубляемся в типы прикуса, так как могут скользить и другие зубы. Но если прикус всё-таки нейтральный, то будет так называемое клыковое ведение.
Что это значит А значит это то, что все зубы у тебя за клыком разошлись и не смыкаются. Это так называемый феномен Христенсена. А теперь попробуйте из этого положения сблизить Ваши боковые зубы. Если кто что сломал, я не виноват.
При этом мы ведь жуём боковыми зубами. То есть, каждый раз зажёвывая очередной кусочек еды, мы ловко перемещаем его на боковые зубы и! И сдвигаем челюсть в бок. При этом клык должен был бы всё развести, однако наши боковые зубы не только прекрасно смыкаются, но делают это неоднократно пока перемалывают пищу.
Та же история произойдёт если взять в руки артикулятор с загипсованными моделями и проделать тот же трюк. То есть, если техник и постарается Вам сделать коронку на нижний шестой зуб, то он сможет проверить только контакты в центрике – открыть и закрыть артикулятор. Простучать контакты. Если же он откроет замки и попробует сместить раму в сторону, то точно не увидит, как двигается наша коронка на шестом относительно антагониста, так как её разведёт клык (клыковое ведение). А мы в процессе нашего эксперимента уже установили, что наш пациент жуёт боковыми зубами. Ну почти как мы. Точнее, когда мы ему эту шестёрку приклеим на цемент, зажуёт. А вот как, мы можем только догадываться, ведь техник нам не отработал боковых движений – динамической окклюзии.
Вот здесь нам на помощь и придёт резцовый столик. Но, как и почему, я опишу ниже. Сейчас бы мне хотелось вернуться к его настройке и описанию на примере клинических случаев.
Итак, ещё в далёком 1910 году доктор Гизи выпустил работу (Gysi A. The problem of articulation. J. Dental Cosmos. – 1910. Vol. 7(1) – pp. 1-283), посвящённую проблемам артикуляции. Где показал путём проведения аксиографии и измерения углов наклона зубов, взаимосвязь между ВНЧС и окклюзией. Для нас более известны работы Р.Славичека в области разработки теории последовательной дезокклюзии (Р. Славичек. Жевательный орган. Изд. Азбука. М.-2008)
Сейчас не стоит цель глубоко погрузиться в эту тему, а лишь познакомить уважаемого читателя с принципом такой взаимосвязи и соответствующим ему процессом построения окклюзионной поверхности зубов при протезировании.
Если вкратце, то все мы знаем, что дети чаще всего появляются на свет без зубов. Их сустав ещё только формируется. А прорезывание резцов, является мощным стимулом к формированию суставного бугорка. В развитии ВНЧС огромную роль играют и другие зубы, которые как мы тоже знаем, появляются не сразу, а последовательно.
Таким образом, в разные периоды формирования прикуса человека за функциональные движения отвечают разные зубы.
На фотографии Вы видите, что при правой латеротрузии ведёт первый правый премоляр и латеральный резец (посмотрите в таблице №1 углы наклона этих зубов). Клыки ещё не до прорезались.
И если в этой связи мы вспомним про клыковое ведение, то сразу же должны вспомнить, что клыки прорезываются одни из самых последних.
Главный вывод, формирование суставного бугорка, по которому смещается мыщелок происходит под сильным влиянием резцов (вообще всех зубов, но для простоты понимания, пока говорим про резцы). Чем круче, отвесней резцы будут расти, тем более крутым будет бугорок, так как свободное движение челюсти (и соответственно мыщелка) будет ограничено.
К окончанию прорезывания зубов, формирования прикуса и роста челюстей бугорок принимает свой естественный вид и уже мало меняется. Все инволюционные процесс в основном проходят в мыщелковом отростке нижней челюсти. Но это уже тема другого обсуждения.
Таким образом, мы понимаем, что во время жевательных движений мыщелковый отросток нижней челюсти в суставе совершает некий путь из исходной точки до вершины. И этот путь конгруэнтен пути, который проходят нижние зубы относительно своих антагонистов. Если провести условную линию такого пути на, скажем, Франкфуртскую горизонталь, то можно будет измерить углы. Чем, в общем-то и занимались Альфред Гизи, Рудольф Славичек и ещё целый ряд учёных.
Зависимость углов суставного пути сагиттального (SCI), Беннетта и углов наклона (инклинации) зубов была просчитана и изложена в таблицах.
Таблица № 1 настройки резцового столика для разных зубов в зависимости от выраженности бугорка ВНЧС.
Теперь мы с Вами можем и сами померить все эти углы и перенести на нашу работу. Как и обещал, давайте возьмём для примера клык. Это, пожалуй, единственный зуб, который мы сможем без труда и дополнительных приспособлений измерить.
В данном случае у пациента достаточно плоский ВНЧС и мы видим, что угол наклона клыка слишком выраженный. По нашей таблице № 1 угол инклинации для клыка должен быть 51°
И обратите внимание, что я провёл измерения на противоположной стороне, где свой нетронутый клык. И выписал данные на цоколь модели (рис. 2), угол наклона левого клыка равняется 56°, что ближе к табличным для выраженного сустава с углом сагиттального суставного пути от 47° до 60°. Но если Вы сомневаетесь в настройках или хотите "перебдеть", то лучше выбирайте более пологий скат бугров.
Итак, в этом кратком эссе, мне потребовалось 1000 слов для того, чтобы описать идею и принцип работы резцового столика и зачем это нужно.
Теперь, Вы сможете уверено разбираться в динамической окклюзии, построении, моделировании бугров и пришлифовывании. Так как, если Вам нужно будет работать не с клыками, а с другими зубами, то Вы настроите резцовый столик в соответствии с тем зубом, который хотите сделать, а все остальные перед ним уберёте из модели. Тогда, Вы сможете увидеть, как всё-таки жуёт каждый зуб отдельно.
В прошлый раз, я написал предательское «…продолжение следует». Что в конечном итоге, заставило меня вернуться к данному вопросу.
Но теперь, я просто попрощаюсь до новых встреч, чтобы оставить себе большую свободу выбора.
С уважением к Вам и Вашим пациентам, доктор Будовский А.И.