Глава 8. Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза)
Этапы оперативного вмешательства
Данный абзац взят из электронной версии издания в библиотеке консультант врача:
Бумажное издание тут: Полный доступ к электронной библиотеке тут: Ревизия брюшной полости, идентификация патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование.
2. Определение причины непроходимости и жизнеспособности кишки в зоне препятствия. При определении показаний к резекции кишки используют визуальные признаки (цвет, отёчность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамику этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика.
3. Резекция кишки в случае необходимости. Её производят в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем - на 15-20 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. В некоторых ситуациях при сомнениях в жизнеспособности кишки на большом её протяжении и крайне тяжёлом состоянии больного целесообразно выполнение резекции участка кишки в пределах явно нежизнеспособных тканей, без наложения анастомозов (так называемая обструктивная резекция). Окончательное решение вопроса о границах резекции и восстановлении непрерывности ЖКТ откладывают на 12-24 ч (используя это время для интенсивной терапии), применяя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию. Учитывая наличие «перепада» диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию, как правило, заканчивают наложением колостомы. В случае правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрансверзоанастомоза.
4. Отказ от наложения первичного анастомоза оправдан в крайних случаях, при распространённом перитоните и необходимости высокой резекции тонкой кишки. В такой ситуации следует временно вывести двухствольную еюностому с дренированием её проксимального и дистального отрезков для обеспечения в послеоперационном периоде реинфузии кишечного содержимого и энтерального питания.
5. Обязательно проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствия выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В такой ситуации допустима назогастральная декомпрессия. В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо выполнять двухпросветными зондами для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энтеральной терапии.
6. Для профилактики развития компартмент-синдрома в случаях, когда ОКН осложнена распространённым перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного расширения тонкой кишки, следует ушить лапаротомную рану одним из декомпрессионных способов.