Хронический гепатит - это диффузное воспалительно-дистрофическое заболевание печени, возникающее по различным причинам, оно длится свыше 6 месяцев.
По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении ее дольковой структуры.
Классификация хронических гепатитов по этиологии:
• хронический вирусный гепатит (В, С, D, G, TTV и др.);
• хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии;
• хронический аутоиммунный гепатит;
• хронический лекарственный гепатит;
• хронический алкогольный гепатит;
• хронический криптогенный гепатит.
Патогенез хронического гепатита
Патогенез хронического гепатита включает: повреждение печеночной ткани различными этиологическими агентами (вирусы, алкоголь, лекарства), иммунный ответ - клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют распространению хронического поражения печеночной ткани, приводя к развитию хронического гепатита с возможной последующей трансформацией в цирроз печени.
Существуют определенные особенности патогенеза в зависимости от этиологии процесса.
В патогенезе хронического гепатита вирусной этиологии имеет значение биологический цикл развития вируса и иммунный ответ макроорганизма. Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены.
Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени.
Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии диагностируется примерно у 15 % больных, когда выявляется двойная или тройная вирусная инфекция, например вирусы гепатитов В и D, вирус гепатита С, вирус TTV, вирус гепатита G. Хронический гепатит смешанной этиологии, как правило, становится результатом суперинфекции, т. е. последовательного инфицирования вторым, третьим вирусом и т. д.
При хроническом вирусном гепатите В выделяют две фазы развития вируса:
1) А - фаза репликации;
2) В - фаза интеграции.
Наличие фазы репликации говорит об активном, прогредиентном течении болезни и определяет показания к лечению противовирусными препаратами.
Критериями фазы репликации при хроническом вирусном гепатите В считается обнаружение в сыворотке крови HBSAg, HBEAg, ДНК вируса гепатита В, ДНК-полимеразы, анти-HBfJgM, в ткани печени - HbCAg. Критериями фазы интеграции считается определение в сыворотке крови HBSAg, в ряде случаев в сочетании с анти-НВЕ- и анти-HBfJgG, в ткани печени - HBSAg.
Хронический гепатит С - вялотекущее заболевание. Острая атака обычно не распознается. Иммунный ответ на вирус гепатита С всегда слабый. В отличие от вируса гепатита B, вирус гепатита С, повреждая мембрану гепатоцита, оказывает прямое цитопатическое действие, вызывающее цитолиз. Вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена, который, в свою очередь, активирует агрессивные формы Т-лимфоцитов. Таким образом происходит хронизация инфекционного процесса. В сыворотке крови обнаруживается медленная продукция антител к вирусу гепатита С.
Серологическими маркерами инфекционного процесса при заражении вирусом гепатита С считают: антитела к вирусу гепатита С - показатель перенесенной инфекции и текущей инфекции, РНК вируса гепатита С - показатель репликации вируса, прямое выявление вируса, анти-HCV IgM - показатель текущей инфекции.
Особенностью вируса гепатита D считается его облигатная зависимость от наличия вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита B. Вирус гепатита D может оказывать прямое цитопатическое действие так же, как и вирус гепатита С, но он обнаруживается только в ткани печени больных гепатитом В, инициируя более тяжелое течение суперинфекции (микст-гепатита - вирус гепатита B/вирус гепатита D).
Для вирусного гепатита D РНК вируса гепатита D и IgM-антитела к нему считают показателями острой стадии инфекционного процесса, а IgG-антитела к вирусу гепатита D - показателем хронической или перенесенной инфекции.
«Золотым стандартом» диагностики хронических вирусных гепатитов считается выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C, D.
Алкогольное повреждение печени связывают с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты, метаболическим эффектом этанола, чем объясняется стимуляция липогенеза и развитие стеатоза печени. Характерным считается и образование телец Маллори, обладающих антигенными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов.
Лекарства могут вызывать поражение печени за счет реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, нитрофураны) или за счет токсических метаболитов (метаболическая идиосинкразия). В развитии лекарственного гепатита играет важную роль сочетанное применение лекарств, длительность их введения, а также предшествующее повреждение печени.
Аутоиммунный гепатит встречается редко и рассматривается как гепатит, первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями.
Клинические синдромы и симптомы, характерные для хронических гепатитов.
- Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»).
- Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
- Иммуновоспалительный синдром.
- Синдром холестаза.
- Астеновегетативный синдром.
- Диспептический синдром.
- Геморрагический синдром.
Лечение хронических гепатитов
В период обострения гепатита больному показаны госпитализация с назначением постельного режима до момента улучшения состояния, ограничение физических нагрузок. Категорически запрещается употребление алкоголя. Противопоказаны вакцинации, физиотерапевтические процедуры, инсоляция. Запрещается работа, связанная с профессиональными и бытовыми вредными факторами, например, с хлор- и фосфорсодержащими соединениями и другими гепатотропными ядами.
Больному рекомендуется 4-5-разовое питание и соблюдение полноценной диеты, содержащей 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400- 500 г углеводов. Запрещается употребление жирной, острой, жареной пищи. При наличии анорексии показано зондовое питание.
Исключение приема лекарств, метаболизирующихся в печени.
При лечении хронических вирусных гепатитов необходимо учитывать этиологию и фазу развития вируса.
Этиотропная противовирусная терапия гепатита В проводится а-интерфероном в сочетании с ламивудином. а-Интерферон обладает противовирусной активностью, прекращает репликацию, но не элиминирует вирусы гепатита.
В фазу репликации вируса рекомендуется: а-интерферон 5 млн МЕ/сут подкожно, ежедневно или 10 млн МЕ 3 р/нед, в течение 4-6 мес. Если HBEAg в крови отсутствует (вариант «^reco^-мутант), курс лечения должен быть длительным - 12 мес.
При возникновении рецидива проводят повторный курс лечения а-интерфероном, так как это снижает риск возникновения цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы.
В последние годы для лечения хронического вирусного гепатита В применяют пероральные аналоги нуклеозидов (ламивудин), который принимают в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Однако на поздних сроках лечения ламивудин может вызвать мутации генома вируса гепатита В, о чем свидетельствует нарастание уровня АЛТ и появление ДНК вируса гепатита B в сыворотке крови.
Противовирусная терапия при хроническом вирусном гепатите С показана пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует РНК вируса гепатита С, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжелого хронического гепатита при биопсии печени) и компенсированными показателями функции печени.
Для лечения хронического вирусного гепатита С обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон-а-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином (1-й генотип, менее 75 кг 1000 мг/сут, более 75 кг - 1200 мг/сут, при не- 1-ом генотипе вируса гепатита С - 800 мг/сут) или пегинтерферон-а-2Ь по 1,5 мг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином. Дозировка зависит от массы тела пациента (менее 65 кг - 800 мг/сут, 65-80 - 1000 мг/сут, 86-105 - 1200 мг/сут, более 105 кг - 1400 мг/сут).
При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 1-го генотипа, комбинированную терапию проводят 12 мес. При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 2-го или 3-го генотипов, продолжают 6 мес.
Эффективность комбинированной терапии (устойчивый вирусологический ответ, стойкое исчезновение РНК вируса гепатита С) в среднем составляет 40-50 % (20-30 % при заражении вирусом гепатита С генотипа 1, 60-70 % - вирусом гепатита С генотипов 2 или 3).
Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью заболевания. При оценке целесообразности лечения больных хроническим вирусным гепатитом С следует учитывать многочисленные факторы, включая генотип вируса, вирусную нагрузку, наличие фиброза печени, мотивацию, возраст и вес больного, наличие сопутствующей патологии и т. д.
В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии преднизолоном (30-40 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей - 15-20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет) после наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению цитостатиков (азатиоприна).
Лечение хронического алкогольного гепатита начинается с прекращения приема алкоголя. Больному назначается полноценная диета по типу 5-го стола до 3000 ккал/сут с содержанием белка 1-1,5 г/кг.
При наличии выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия кристаллоидных растворов, однократно вводятся аскорбиновая кислота 5 % по 5 мл 1-2 р/сут, витамины группы В. При анорексии проводят зондовое энтеральное питание или осуществляют внутривенное введение аминокислотных смесей.
При явлениях холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 750-1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. При начальных явлениях печеночной энцефалопатии назначается адеметионин.
На ранних стадиях развития болезни при условии воздержания от алкоголя в течение нескольких лет наступает практически полное излечение с нормализацией всех показателей.
Лечение лекарственного гепатита сводится к отмене препарата, вызвавшего хронический гастрит. При наличии кожного зуда вследствие холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота по 750-1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 р/сут до достижения клинико-лабораторного эффекта.