Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)
Информационный бюллетень Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) №110
Основные факты
Ежегодно происходит 449 миллионов новых случаев излечимых инфекций, передаваемых половым путем (сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза).
Некоторые инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), протекают без симптомов.
Среди беременных женщин с нелеченным сифилисом на начальной стадии 21% беременностей заканчивается рождением мертвого плода, а 9% — смертью новорожденного.
ИППП являются одной из важных причин бесплодия у мужчин и женщин.
Лекарственная устойчивость, особенно в случае гонореи, является серьезной угрозой для глобальной борьбы с ИППП.
ИППП могут в три и более раз повышать риск приобретения ВИЧ-инфекции.
ИППП являются проблемой общественного здравоохранения
ИППП оказывают значительное негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье людей во всем мире. Из более чем 30 выявленных патогенов, передаваемых половым путем, восемь связаны с самой высокой заболеваемостью. Четыре из них в настоящее время лечатся (это бактериальные инфекции — сифилис, гонорея и хламидиоз и протозойная инфекция трихомониаз). Четыре вирусные инфекции неизлечимы, но их течение можно изменить с помощью лечения: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ) и вирус гепатита В (ВГВ). Гепатит В и некоторые типы ВПЧ можно предотвратить с помощью вакцин.
По оценкам ВОЗ 2008 года, ежегодно в мире среди взрослых людей в возрасте 15-49 лет происходит 499 миллионов новых случаев излечимых ИППП (сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза). В это число не входит дополнительное бремя для здравоохранения, вызываемое ВИЧ и другими вирусными ИППП, такими как ВПГ. В отличие от других состояний, таких, например, как незапланированная беременность или ВИЧ-инфекции, которые диспропорционально поражают страны в Африке к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии, ИППП являются проблемой общественного здравоохранения во всех странах. В развивающихся странах ИППП и их осложнения входят в пять основных категорий болезней, в связи с которыми взрослые люди обращаются за медицинской помощью. Кроме того, все шире распространяется устойчивость к противомикробным препаратам, особенно в случае гонореи.
Инфекции и их передача
Инфекции, передаваемые половым путем, (ИППП) распространяются, в основном, от человека человеку при сексуальных контактах. Существует более 30 различных передаваемых половым путем бактерий, вирусов и паразитов. Некоторые инфекции, в частности ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов, а также при переливании продуктов крови и пересадке тканей.
Возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, являются бактерии, вирусы и паразиты. Ниже приведены некоторые из самых распространенных инфекций.
Распространенные бактериальные инфекции
Neisseria gonorrhoeae (вызывает гонорею или гонококковую инфекцию)
Chlamydia trachomatis (вызывает хламидийные инфекции)
Treponema pallidum (вызывает сифилис)
Haemophilus ducreyi (вызывает мягкий шанкр)
Klebsiella granulomatis (известная ранее как Calymmatobacterium granulomatis вызывает паховую гранулему, или донованоз).
Распространенные вирусные инфекции
Вирус иммунодефицита человека (вызывает СПИД)
Вирус простого герпеса типа 1 и 2 (вызывает герпес половых органов)
Вирус папилломы человека (вызывает остроконечные кондиломы, а некоторые подтипы приводят к развитию рака шейки матки у женщин)
Вирус гепатита В (вызывает гепатит, а хронические случаи могут приводить к развитию рака печени)
Цитомегаловирус (вызывает воспаление целого ряда органов, включая мозг, глаза и кишечник).
Паразиты
Trichomonas vaginalis (вызывает вагинальный трихомоноз)
ИППП оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье женщин
При отсутствии лечения ИППП могут иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья и для здоровья матери и ребенка. ИППП являются одной из важных предотвратимых причин бесплодия у мужчин и женщин.
Например, у 10-15% женщин с нелеченной хламидийной инфекцией могут развиться симптоматические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а 10-15% клинических случаев ВЗОМТ приводят к трубному бесплодию. Учитывая тот факт, что примерно 95,5 миллиона женщин ежегодно инфицируются гонореей или хламидиозом, число женщин с неблагоприятными репродуктивными результатами может быть значительным. В Соединенных Штатах Америки доля случаев бесплодия, обусловленных трубным фактором, варьируется в пределах 10-40%, в то время как в Африке к югу от Сахары нелеченные генитальные инфекции могут приводить к 85% случаев бесплодия среди женщин, обращающихся за медицинской помощью в связи с бесплодием.
Кроме того, вероятность того, что у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, разовьется внематочная (трубная) беременность в 6-10 раз превышает аналогичный показатель у остальных женщин, а 40-50% случаев внематочной беременности могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Инфицирование некоторыми типами вируса папилломы человека может приводить к развитию рака половых органов, в частности, рака шейки матки у женщин. Во всем мире инфекция ВПЧ ежегодно приводит к 530 000 случаев заболевания раком шейки матки и к 275 000 случаев смерти от рака шейки матки; 88% этих случаев смерти происходят в странах с низким и средним уровнем дохода с недостаточным или отсутствующим доступом к скринингу на рак шейки матки и его лечению.
ИППП и неблагоприятные исходы беременности
Нелеченные ИППП связаны с врожденными и перинатальными инфекциями у новорожденных детей, особенно в тех районах, где показатели инфекции остаются высокими. Все излечиваемые ИППП могут приводить к преждевременным родам, к рождению детей с низкой массой тела и к смерти новорожденных.
По оценкам, в 2008 году в мире произошло более 1,3 миллиона случаев заболевания сифилисом среди беременных женщин, и в значительной доле этих случаев женщины не получали лечение или получали ненадлежащее лечение. Если не будет обеспечен всеобщий доступ к тестированию и лечению сифилиса для беременных женщин, более половины всех случаев беременности женщин с сифилисом будут иметь неблагоприятный исход. По оценкам, 520 000 случаев закончились неблагоприятным исходом, включая 305 000 случаев мертворождения и смерти новорожденных, которые можно было бы предотвратить при наличии всеобщего доступа к тестированию и лечению.
При отсутствии профилактики у 30-50% детей, рожденных матерями с нелеченной гонореей, и у 30% детей, рожденных матерями с нелеченной хламидийной инфекцией, разовьется тяжелая инфекция глаз (бленнорея новорожденных), которая без своевременного лечения может приводить к слепоте. По оценкам, в мире 1000–4000 новорожденных детей ежегодно становятся слепыми в результате этого состояния. У 10-20% детей, рожденных матерями с нелеченной хламидийной инфекцией, может развиться пневмония.
Перинатальная передача ВПГ-1 и 2 связана с высоким риском развития долговременных неврологических проблем и смерти, хотя глобальные данные о бремени болезни отсутствуют. Инфекция гепатита В также может передаваться от матери ребенку во время родов и приводить к развитию хронической инфекции и рака.
ИППП и ВИЧ
Наличие нелеченных ИППП (вызывающих и не вызывающих язвы) в два-три раза повышает риск как приобретения, так и передачи ВИЧ. Поэтому для уменьшения риска инфицирования ВИЧ важно безотлагательное лечение ИППП. Борьба с ИППП важна для профилактики ВИЧ-инфекции, особенно среди людей, практикующих сексуальное поведение высокого риска.
Синдромы ИППП
Основными синдромами наиболее распространенных ИППП являются:
выделения из мочеиспускательного канала;
язвы на половых органах;
припухлости в паху (бубоны в паховой области);
припухлость мошонки;
вагинальные выделения;
боль внизу живота;
неонатальные глазные инфекции (конъюнктивиты новорожденных).
Некоторые ИППП протекают бессимптомно. Например, подавляющее большинство женщин и значительная доля мужчин с хламидийной и/или гонококковой инфекциями не испытывают никаких симптомов. К развитию серьезных осложнений могут приводить как симптоматические, так и бессимптомные инфекции.
Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП
Самым точным методом диагностики ИППП является лабораторное тестирование. Однако такие тесты часто являются недоступными или слишком дорогими, особенно за пределами развитых стран. Поэтому с 1990 года ВОЗ рекомендует применение синдромного подхода к диагностике ИППП и ведению пациентов со стойкими распознаваемыми признаками и симптомами определенных ИППП. Однако используемые в настоящее время методики синдромного подхода недостаточно эффективны в отношении некоторых синдромов и не применимы в отношении более значительного бремени бессимптомных ИППП.
Поэтому одной из самых насущных потребностей в области профилактики ИППП и борьбы с ними в развивающихся странах является разработка недорогих и точных диагностических экспресс-тестов, которые можно применять в местах оказания медицинской помощи, таких как доступные в настоящее время тесты на сифилис.
Лекарственная устойчивость ИППП
За последние годы быстро возросла устойчивость гонореи к антибиотикам, что уменьшило выбор лечения. В результате снижения чувствительности N. gonorrhoeae к препаратам «последней линии» — пероральному и парентеральному цефалоспоринам — наряду с уже наблюдаемой устойчивостью к таким противомикробным препаратам, как пенициллины, сульфамиды, тетрациклины, хинолоны и макролиды, у микроорганизма N. gonorrhoeae развилась множественная лекарственная устойчивость. По оценкам, на гонорею приходится 106 миллионов из 499 миллионов ежегодных новых случаев излечиваемых ИППП в мире.
Профилактика
Мероприятия, направленные на изменение поведения
Самым эффективным способом профилактики инфицирования или передачи инфекции, передаваемой половым путем, является воздержание от половых сношений (то есть от орального, вагинального или анального секса) или ведение половой жизни только с неинфицированным партнером в рамках длительных взаимно моногамных отношений. Мужские латексные презервативы и женские презервативы, при их постоянном и правильном использовании, высокоэффективны не только в предотвращении беременности, но и в снижении передачи ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем, включая гонорею, хламидийную инфекцию и трихомониаз.
Одной из важнейших составных частей комплексной профилактики ИППП/ВИЧ являются мероприятия, направленные на изменение поведения. Профилактика в качестве комбинированного подхода должна включать структурные изменения и обеспечение доступа к товарам (например, презервативам, информации) и услугам (например, тестированию, лечению и уходу) в контексте соблюдения прав человека. За последние десятилетие были проведены значительные научные исследования для разработки основанных на фактических данных мероприятий, способствующих более безопасному сексуальному поведению (например, более позднее начало половой жизни, постоянное использование презервативов, уменьшение числа партнеров и обращение за тестированием на ВИЧ/ИППП), а также сексуальному благополучию путем повышения самооценки, обеспечения самоконтроля и формирования позитивного отношения как к своей собственной сексуальности, так и к сексуальности других людей.
Вакцинация против вирусных ИППП
Большим достижением в области профилактики ИППП стала разработка безопасных и высокоэффективных вакцин против вируса гепатита В (ВГВ) и вируса папилломы человека (ВПЧ).
Вакцина против ВГВ, первая из разработанных против ИППП вакцин, принята в программы детской иммунизации в 93% стран. По оценкам, благодаря этой вакцине удалось предотвратить 1,3 миллиона случаев смерти от хронической болезни и рака печени.
С 2007 года доступна вакцина против ВПЧ в рамках программ регулярной иммунизации более чем в 50 странах с высоким и средним уровнем дохода. В течение ближайшего десятилетия благодаря вакцинации против ВПЧ в странах с низким и средним уровнем дохода можно будет предотвратить более 4 миллионов случаев смерти при условии, что будет обеспечен охват вакцинацией на уровне 70%.
Профилактика передачи ИППП от матери ребенку
В большинстве стран разработана политика по проведению предродового скрининга на сифилис, но ее осуществление необходимо улучшить. Например, лишь 30% беременных женщин с сифилисом в Африке к югу от Сахары получают доступ к тестированию и лечению. Необходимо активизировать усилия по расширению масштабов тестирования на сифилис и его лечения для всех беременных женщин в странах с тяжелым бременем. Благодаря новым точным диагностическим тестам на сифилис, применяемым в местах оказания медицинской помощи, предродовой скрининг на сифилис и скрининг в группах высокого риска стал возможным даже в отдаленных районах. Всеобщий доступ к скринингу и лечению сифилиса для беременных женщин позволил бы предотвратить 492 000 связанных с сифилисом случаев мертворождения и перинатальной смерти в одной лишь Африке к югу от Сахары.
Профилактика инфекции глаз в сочетании с улучшенным выявлением и лечением гонореи и хламидиоза у беременных женщин может способствовать уменьшению числа случаев связанной с инфекцией слепоты у новорожденных и серьезных послеродовых инфекций органов малого таза у женщин. К сожалению, недорогих и точных экспресс-тестов на гонорею и хламидиоз, которые можно было бы применять в местах оказания медицинской помощи, пока нет.
Деятельность ВОЗ
Борьба с ИППП является одним из приоритетов ВОЗ. В мае 2006 года Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила глобальную стратегию профилактики ИППП и борьбы с ними.
В принятой недавно Генеральным секретарем ООН Глобальной стратегии охраны здоровья женщин и детей подчеркивается необходимость всестороннего комплексного пакета основных мер и услуг. Стратегия призывает партнеров обеспечить доступ женщин и детей к всеобщему пакету гарантированных услуг, включая информацию и службы планирования семьи, дородовой и послеродовой уход, уход за новорожденными, неотложную акушерскую помощь и помощь новорожденным, а также профилактику ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем. Такой пакет мер может ускорить запоздалое продвижение на пути к достижению Целей тысячелетия в области развития, связанных со здоровьем.
ВОЗ определила следующие основные направления деятельности:
Расширение масштабов оказания эффективных услуг в отношении ИППП:
ведение случаев заболевания ИППП и консультирование;
тестирование на сифилис и его лечение;
проведение вакцинации против ВПЧ и ВГВ.
Проведение стратегий по усилению воздействия профилактики ИППП:
включение служб по ИППП в существующие системы здравоохранения;
информационно-разъяснительная работа для борьбы со стигматизацией в отношении ИППП;
профилактика ИППП в рамках укрепления сексуального здоровья;
измерение бремени ИППП.
Поддержка в целях разработки новых технологий по профилактике ИППП:
диагностические тесты на ИППП для применения в местах оказания медицинской помощи;
дополнительные лекарственные средства против гонореи;
вакцины и другие биомедицинские мероприятия в отношении ИППП.