КОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В ТРАВМАТОЛОГИИ
Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.
Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рисунке.
Пример кодирования перелома дистального сегмента: 23-С3.2
2 - лучевая и локтевая кости;
3 - дистальный сегмент;
С - полный внутрисуставной перелом;
3 - суставной оскольчатый перелом;
2 - метафизарный оскольчатый перелом.
Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:
1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);
2) простой перелом шейки локтевой кости;
3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;
4) перелом головки локтевой кости;
5) перелом головки и шейки локтевой кости;
6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.
Предположим, мы выбрали детализацию - вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23-С3.2(1) - лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.
Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.
Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:
7 - дефект кости;
8 - неполный отрыв;
9 - полный отрыв.
Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.
Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).
В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (al, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов - строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).
При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква Ъ определяет сопутствующее контрала-теральное повреждение, а буква с - связанное с ними повреждение переднего полукольца.
Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения:
а - обозначает основное повреждение;
b - дает дополнительную детализацию основного повреждения.
Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции:
с - определяет повреждения суставного хряща;
d - определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;
е - определяет смещение отломков вертлужной впадины;
f - определяет перелом головки бедренной кости;
g - описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.
МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ
Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23- лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.
После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2-4 вопроса.
Вопрос 1а для сегмента 23-: "Является перелом околосуставным или внутрисуставным" Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 16: "Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным (тип С)".
Почти аналогично определяется группа перелома типа С.
Второй вопрос: "Является перелом простым или оскольчатым внутрисуставным" (определение см. в терминологическом словаре). Перелом, изображенный на рис. и выбранный в качестве примера, является полным внутрисуставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.
При определении подгруппы необходимо сделать выбор из трех вариантов. Согласно правилу "квадратов", по которому перелом локализуется в дисталь-ном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет "оскольчатый перелом метафиза".
Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.
Код полного диагноза 23-С3.2(1).
23 - лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;
СЗ - полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый; 2 - метафизарный оскольчатый перелом;
(1) - разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.
11 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз
А1 Околосуставной унифокальный перелом бугорка
.1 большого бугорка, без смещения
.2 большого бугорка, со смещением + детализация
.3 с вывихом в плечевом суставе + детализация А2 Околосуставной унифокальный перелом, метафизарный вколоченный
.1 без деформации во фронтальной плоскости + детализация
.2 с варусной деформацией + детализация
.3 с вальгусной деформацией + детализация A3 Околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный
.1 простой, с угловым смещением
.2 простой, с поперечным смещением + детализация
.3 оскольчатый + детализация
81 Околосуставной бифокальный перелом с вколоченным метафизом .1 смещение кнаружи + перелом большого бугорка + детализация .2 смещение кнутри + перелом малого бугорка + детализация
.3 смещение кзади + перелом большого бугорка
82 Околосуставной бифокальный перелом без вколоченного метафиза .1 без ротационного смещения эпифизарного фрагмента
.2 с ротационным смещением эпифизарного фрагмента + детализация .3 оскольчатый метафизарный + перелом одного из бугорков
83 Околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча
.1 вертикальная линия шеечного перелома + большой бугорок интактен + вывих кпереди и кнутри
.2 вертикальная линия шеечного перелома + перелом большого бугорка + вывих кпереди и кнутри
.3 перелом малого бугорка + вывих кзади + детализация
С1.3
(1) без смещения
(2) со смещением С3.1
(1) вывих кпереди
(2) вывих кзади С3.2
(1) с вколочением головки
(2) без вколочения головки СЗ.З
(1) головка интактна
(2) головка фрагментирована
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв