Лихорадка неясного генеза
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — повышение температуры тела >38,3 °С в течение >3 нед при отсутствии выявления причины после 1 - недельного интенсивного диагностического поиска.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
R50 Лихорадка неясного происхождения
Причины
Этиология
• Инфекционные заболевания. Любая инфекция может сопровождаться лихорадкой, но затруднения в диагностике чаще вызывают спорадические, нехарактерные для данной местности или атипично протекающие заболевания. Важное значение имеет анамнез, в т.ч., эпидемиологический.
• Бактериальные инфекции Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, забрюшинный, тазовый), вероятность которых повышается при наличии в анамнезе травм, операций, гинекологических или лапароскопических манипуляций
• Туберкулёз — одна из частых причин ЛНГ. Диагностика сложна в случаях внелёгочного туберкулёза при отрицательных туберкулиновых пробах. Важную роль в диагностике отводят поиску лимфатических узлов и их биопсии
• Инфекционный эндокардит представляет сложность для диагностики в случаях отсутствия сердечных шумов или отрицательном бактериологическом посеве крови (чаще вследствие предшествующей антибактериальной терапии)
• Эмпиема жёлчного пузыря или холангит у пациентов пожилого возраста могут протекать без локальных симптомов напряжения в правом верхнем квадранте живота
• Остеомиелит можно заподозрить при наличии локальной болезненности в костях, однако рентгенологические изменения могут быть выявлены лишь через несколько недель
• Менингеальный или, особенно, гонококковый сепсис можно заподозрить по наличию характерной сыпи; подтверждают данными бактериологического посева крови
• При идентификации госпитальных ЛНГ следует принимать во вниманию структуру госпитальных инфекций в конкретном лечебном учреждении; наиболее часто этиологическими агентами выступают Pseudomonas aeruginosa и стафилококки.
• Вирусные инфекции
Лихорадка при СПИДе в 80% обусловлена сопутствующей инфекцией, в 20% — лимфомами
• Инфекция, вызванная вирусом герпеса, ЦМВ, Эпстайна–Барр, трудна для диагностики у лиц пожилого возраста (стёртые клинические проявления); важно серологическое подтверждение наличия инфекции.
• Грибковые инфекции (кандидоз, фузариоз, актиномикоз, гистоплазмоз) наиболее вероятны у больных СПИД и при нейтропениях.
• Паразитарные инфекции (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз) можно предположить у лиц, посетивших эндемичные районы.
• Новообразования.
• Ходжкенские и неходжкенские лимфомы: диагностика затруднена при забрюшинной локализации лимфатических узлов
• Гемобластозы
• Солидные опухоли (наиболее типично — при метастазах в печень или при обструкции опухолью мочевых путей).
• Системные заболевания соединительной ткани.
• СКВ: диагностике способствует обнаружение АНАТ
• Синдром Стилла не имеет серологических маркёров; сопровождается появлением сыпи цвета сёмги на высоте лихорадки (см. Артрит ревматоидный)
• Среди системных васкулитов наиболее часто — узелковый полиартериит и гигантоклеточный артериит.
• Гранулематозные заболевания.
• Саркоидоз (диагностика затруднена при изолированном поражении печени или сомнительных изменениях в лёгких; важна биопсия печени или КТ для уточнения состояния бронхопульмональных лимфатических узлов)
• Болезнь Крона представляет диагностическую сложность в отсутствии диареи; важны данные эндоскопии и биопсии.
• Лихорадка лекарственного происхождения (вакцины, антибиотики, различные ЛС): обычно кожные проявления аллергии или эозинофилия отсутствуют; отмена ЛС приводит к нормализации температуры тела в течение нескольких дней.
• Эндокринная патология.
• Острый тиреоидит и тиреотоксикоз
• Недостаточность надпочечников (редко)
• Рецидивирующая ТЭЛА.
Патогенез. Экзогенные пирогены индуцируют выработку цитокинов (ИЛ - 1, ИЛ - 6, - ИФН, ФНО - ). Воздействие цитокинов на терморегулирующие центры гипоталамуса приводит к повышению температуры тела.
Классификация
• «Классический» вариант ЛНГ (трудные для диагностики варианты заболеваний, традиционно ассоциирующихся с лихорадкой)
• Госпитальные ЛНГ
• ЛНГ на фоне нейтропении
• ВИЧ - ассоциированные (микобактериозы, ЦМВ - инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
Повышение температуры тела
Тип и характер лихорадки обычно мало информативны
Общие симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головная боль, общее недомогание, боль в мышцах.
Диагностическая тактика
• Анамнез
В анамнезе важны не только жалобы на текущий момент, но и те, что уже исчезли
Следует выявлять все предшествующие заболевания, включая операции, травмы и психические отклонения
Существенными могут оказаться и такие детали, как семейный анамнез, данные о вакцинации и приёме лекарств, профессиональный анамнез, уточнение маршрута путешествий, данные о сексуальном партнёре, наличие в окружении животных
• Физикальное исследование
На самом раннем этапе диагностики следует исключить искусственные причины лихорадки (введение пирогенов, манипуляции с термометром)
Выявление типа лихорадки (интермиттирующая, ремитирующая, постоянная) позволяет заподозрить малярию по характерной периодичности лихорадки (на 3 - й или 4 - й дни), но при остальных заболеваниях информации даёт мало
Физикальное обследование следует проводить тщательно и регулярно, акцентируя внимание на появлении или изменении характера сыпи, сердечных шумов, лимфатических узлов, неврологических проявлений, симптомов со стороны глазного дна.
#медицина@medrussia
#здоровье@medrussia
#лихорадка@medrussia
#терапия@medrussia
#medrussia