Миелодиспластический синдром
Миелодиспластический синдром (МДС) - это группа клональных заболеваний стволовой клетки, которая характеризуется дисплазией и неэффективным гемопоэзом в одной или более миелоидных клеточных линиях. Дисплазия может сопровождаться увеличением числа миелобластов, однако их уровень не превышает 20%.
Основная информация
МДС является редким заболеванием и составляет 4% от всех злокачественных гематологических заболеваний, ежегодная заболеваемость - 1,8 на 1 млн детей в возрасте от 0 до 14 лет. В педиатрической практике крайне редко встречаются такие варианты, как рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (у взрослых составляет 25% всех форм МДС) и синдром 5q-, в то время как моносомия 7-ой хромосомы, наоборот, является наиболее частой цитогенетической аномалией у детей с этой патологией. Комбинированные аномалии также чаще наблюдаются у детей. Если терапевтические возможности у взрослых лимитированы и часто носят паллиативный характер, то у детей целью терапии является излечение.
Редкость и гетерогенная природа заболевания обуславливают сложность классификации МДС у детей.
В ряде случаев МДС у детей развивается на фоне наследственных заболеваний, например, нейрофиброматоза I типа, анемии Фанкони, тяжелой врожденной нейтропении (синдром Костмана), синдрома Дауна или синдрома Нунана. МДС, развившийся на фоне врожденных заболеваний с костно-мозговой недостаточностью, сложно классифицировать согласно FAB критериям. Кроме того, гематологические изменения, обусловленные неклональными заболеваниями, такими, например, как митохондриальные болезни, могут быть неотличимы от МДС. Много возражений вызвало и отнесение ХММЛ к МДС.
В настоящее время отдельные заболевания детей младшего возраста, ранее классифицируемые как ХММЛ или ювенильный хронический миелолейкоз, определяют, как ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ). В последней классификации, предложенной ВОЗ, выделена отдельная группа так называемых «миелодиспластических/миелопролиферативных» заболеваний, к которым, в частности, отнесены ХММЛ и ЮММЛ. Неклональные заболевания с диспластическими морфологическими чертами гемопоэтических клеток не должны рассматриваться как МДС. Моносомия 7 является наиболее частой приобретенной аномалией, обнаруживаемой при МДС у детей. Некоторые исследователи рассматривают моносомию 7 как отдельное гематологическое заболевание, описываемое как синдром «моносомии 7». Однако моносомия 7-ой хромосомы может выявляться при всех вариантах ОМЛ. В связи с этим, в настоящее время синдром моносомии 7-ой хромосомы не рассматривается в качестве отдельной нозологической единицы.
Критерии диагноза
Характеристики показателей крови и костного мозга при различных формах МДС представлены (согласно классификации ВОЗ) в таблице.
Диагностика
Диагностика миелодиспластического синдрома сложна и требует проведения комплексного обследования с обязательным полным исследованием костного мозга (морфологическое, цитогенетическое исследование, трепанобиопсия). При постановке диагноза проводится дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как приобретенная апластическая анемия, наследственные формы апластических анемий (анемия Фанкони, врожденный дискератоз), митохондриальные болезни, иммунные цитопении, иммунодифецитные состояния и др.
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез (семейные формы МДС, а также наличие других онкологических заболеваний в семье), длительность заболевания (обычно речь идет о длительном анамнезе) и основные клинико-лабораторные характеристики в дебюте заболевания (нередко в дебюте заболевания отмечается одно/двухлинейной цитопении, рефрактерные к проводимой терапии: витаминотерапия, гормональная терапия, препараты железа).
Физикальное обследование
Позволяет на первом этапе постановки диагноза с большой вероятностью исключить наследственные формы апластической анемии (анемия Фанкони, врожденный дискератоз), выявить изменения, характерные для острых лейкоз и солидных опухолей, а также оценить тяжесть состояния пациента, что определяется степенью выраженности анемического, геморрагического синдромов, наличием симптомов интоксикации и очагов инфекции.
При оценке клинического статуса больных необходимо обратить внимание на:
физическое и психомоторное развитие ребенка
наличие стигм дисморфогенеза
наличие аномальной пигментации кожных покровов
геморрагический синдром
анемический синдром
симптомы интоксикации
наличие и степень выраженности гепатоспленомегалии
наличие лимфаденопатии
паранеопластические симптомы, например реактивный артрит.
Лабораторная диагностика
Общий клинический анализ крови (А)
Уровень гемоглобина
Количество эритроцитов и их морфологические характеристики
Количество лейкоцитов и их морофлогические характеристики
Ручной подсчет лекоцитарной формулы
Количество тромбоцитов и их морфологические характеристики
Уровень ретикулоцитов
Морфологическое исследование костного мозга – (А) выполняется под общей анестезией. Проводится пункция костного мозга из четырех точек (передние и задние ости подвздошной кости). Из каждой «точки» изготавливается по 10 мазков. Три мазка из каждой точки окрашиваются азур-эозином по Романовскому-Гимзе. При анализе миелограммы необходимо оценить следующие показатели:
- клеточность костного мозга (нормоклеточный, гипоклеточный, гиперклеточный);
- соотношение основных ростков кроветворения: гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного (сужение, расширение, нормальный уровень);
- клеточный состав, уровень бластных клеток, их морфологическая характеристика и принадлежность к определенной клеточной линии;
- относительное (%) содержание моноцитов и промоноцитов;
- наличие и относительное (%) содержание кольцевидных сидеробластов от клеток эритроидного ряда;
- наличие диспоэза, морфологические характеристики диспоэза и степень вовлеченности ростков кроветворения.
Цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование костного мозга (А) выполняются в обязательном порядке всем пациентам.
• Трепанобиопсия костного мозга (А). Выполняется всем пациентам из верхнего гребня подзвдошной кости под общей анестезией одновременно с пункциями костного мозга. Трепанобиоптат помещается в 4% раствор формалина. Трепанобиопсия к/м и аспирация к/м являются взаимодополняющими исследованиями. Трепанобиопсия дает дополнительную информацию о состоянии к/м кроветворения, не доступную при проведении аспирации к/м. В частности она позволяет более точно оценить клеточность к/м: нормоклеточный, гиперклеточный, гипоклеточный и выявить:
- наличие ретикулиновых волокон;
- атипичное скопление миелоидных предшественников – ALIP (abnormal localisation of immature precursоrs);
- соотношение основных ростков кроветворения;
- наличие бластных клеток
- наличие и степень выраженности диспоэза
Биохимический анализ крови (А): обязательно исследуются уровни ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина, креатинин, глюкоза, K+, Na+, Ca+.
Определение группы крови и Резус-фактора (А)
Коагулограмма (А): фибриноген, АЧТВ, ПИ, МНО
HLA – типирование пациента и сиблингов (А)
Серологическое исследование маркеров гепатитов В, С, D (А)
Неинвазивная инструментальная диагностика (А)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, средостения, забрюшинного пространства и малого таза.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, при необходимости отдельных участков скелета.
Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки
Электрокардиография
Эхокардиография
Дополнительные исследования (В):
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов
Иммунофенотипирование периферической крови
Проба Кумбса
Проба с ДЭБ
Электрофорез гемоглобина
Терапевтическая стратификация
Терапевтическая стратификация проводится на основании наличия в семье HLA-совместимого донора.
При наличии HLA-совместимого родственного донора всем пациентам с миелодиспластическим синдром показана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Пациент должен быть направлен в специализированный гематологический центр, где выполняется ТГСК пациентам с МДС. При отсутствии HLA-совместимого родственного донора показан поиск неродственного HLA-совместимого донора.
При отсутствии HLA-совместимого донора в при «продвинутых» вариантах МДС (РАИБ-1, РАИБ-2) необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения гапло-ТГСК.
Проведение предварительной химиотерапии перед ТГСК оспаривается и не рекомендуется в качестве обязательной опции.
#медицина@medrussia
#здоровье@medrussia
#гематология@medrussia
#заболевания@medrussia
#medrussia