Офтальмоплегия - целая группа синдромов поражения мышц глаза, клинически проявляющихся параличом взора, обусловленных повреждением глазодвигательных нервов.
Рассмотрим классификацию с кратким обзором причин, ведущих к конкретному нарушению взора.
Офтальмоплегия бывает:
Внутренняя - паралич цилиарной мышцы и радужки
Наружная - поражение одного или нескольких нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза
Полная - поражение всех двигательных нервов глаза
Частичная -поражение только одной или обеих наружных или внутренних мышц глаза
Острая (односторонняя, двусторонняя)
Прогрессирующая (наружная, двусторонняя) — прогрессирующий периферический паралич соответствующей мускулатуры вследствие дегенерации ядер глазодвигательных нервов
Межъядерная офтальмоплегия - поражение взора по горизонтали из-за повреждения медиального (заднего) продольного пучка в средней части моста на уровне III и IV черепных нервов.
передний вариант
задний вариант
односторонняя
транзиторная билатеральная
асимметричная
Ядерная офтальмоплегия - обусловленная поражением ядер глазодвигательных нервов.
Есть несколько моментов, позволяющих дифференцировать заболевание более точно. Двустороннее поражение чаще является проблемой на мышечном уровне, реже - на стволовом уровне. Невральный уровень чаще - одностороннее поражение.
ОСТРАЯ ОДНОСТОРОННЯЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ, частые причины:
Аномальный сосуд или аневризматическое расширение, провоцирующие кровоизлияние или компрессию нерва. В области соединения внутренней сонной и задней соединительной происходит компрессия глазодвигательного нерва (III пара ЧМН). В области соединения основной артерии и передней нижней мозжечковой - компрессия отводящего нерва (IV пара ЧМН).
Тромбоз кавернозного синуса (как следствие инфекции области лица, носа и рта). Фистула кавернозного синуса (травма).
Малые стволовые геморрагии
Офтальмоплегическая мигрень. В подавляющем большинстве случаев - транзиторное поражение глазодвигательного нерва на стороне мигренозной боли, реже поражаются отводящий и блоковый нервы.
Тромбоз нижнего каменистого синуса - поражение отводящего нерва, ганглия тройничного нерва, лицевого нерва.
Неопластическое поражение головного мозга и орбиты.
Миастения.
Травматическое повреждение.
Демиелинизирующие заболевания.
Внутричерепная гипертензия
Синдром Толосы-Ханта
Идиопатическая краниальная полинейропатия
ОСТРАЯ ДВУСТОРОННЯЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ, частые причины:
вышеперечисленные причины иногда могут приводить к двустороннему поражению
Действие инфекционных агентов (ботулизм, менингиты, ВИЧ-инфекция, стволовые вирусные энцефалиты, дифтерия)
Действие токсических факторов (лекарственные препараты в токсических концентрациях, тиреотоксикоз и др.)
Острые нарушения мозгового кровообращения в области ствола.
Черепно-мозговые травмы, транстенториальное вклинение, гематомы.
Психогенная офтальмоплегия
Некоторые заболевания: РС, апоплексия гипофиза, паранеопластический энцефаломиелит и др.
Энцефалопатия Вернике.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ НАРУЖНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ, обусловленная поражением на невральном или нейрональном уровнях наблюдается достаточно редко в картине наследственных нейродегенеративных заболеваний и сопровождается обильной сопутствующей неврологической симптоматикой. Врождённая миастения, врождённые формы миопатии, окулофаренгиальная мышечная дистрофия, "офтальмоплегия плюс" (митохондриальная энцефаломиопатия Кирнса-Сейра), прогрессирующий супрануклеарный паралич и др. Иногда поражение подобного рода обусловлено метаболическими причинами.
МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ, передний вариант, развивается при высоком повреждении медиального продольного пучка поблизости к ядру III пары ЧМН; поражение медиальных прямых мышц глаза - глаза находятся в состоянии дивергенции, конвергенция невозможна. Часто данный синдром встречается при РС и геморрагиях в области ствола, может сочетаться с разнонаправленным нистагмом и косой девиацией, когда один глаз отклонён латерально вверх, а другой - медиально вниз.
МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ, задний вариант, развивается при повреждении медиального продольного пучка ниже, в области моста; при взгляде в стороны один глаз как бы "отстаёт" от другого вследствие недостаточности медиальной прямой мышцы глаза. Отведение глаза выполняется вполне нормально, но приведение его страдает всегда. Нистагм возникает на стороне абдукции, а на стороне приведения выражен минимально. Патогномоничный феномен для РС.
Асимметричная офтальмоплегия - так же чаще развивается при РС, в то время, как односторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно вызывается окклюзивным процессом в парамедианной области ствола мозга (сосуды обеспечивают кровоснабжение только до половины), а транзиторная билатеральная межъядерная офтальмоплегия развивается как следствие токсического действия фармпрепаратов (чаще - антиконвульсантов карбамазепина и дифенина).