Основные врожденные рефлексы новорожденных
Врожденные рефлексы новорожденных являются основным отражением степени зрелости нервной системы у детей в неонатальном периоде. Существует три группы рефлексов врожденного неонатального автоматизма, различающихся в зависимости от положения, придаваемого новорожденному при их оценке (вертикальное положение, на спине, на животе). Основные из этих рефлексов (оцениваемые у новорожденных, находящихся в различных положениях — в вертикальном, на спине, на животе) представлены в таблице.
Существует также целый ряд других рефлексов новорожденных, которые не столь часто исследуются в неврологической и неонатологической практике. В частности, среди них фигурируют следующие:
• рефлекс ответа пальцев (в ответ на повторные легкие раздражения со стороны мизинца края кисти, сжатой в кулак, происходит разгибание пальцев и их веерообразное расхождение);
• нижний хватательный рефлекс (надавливание в области первого межкостного промежутка со стороны подошвы приводит к обхватывающему сгибанию пальцев ноги);
• рефлекс плаванья (погружение ребенка в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища);
• рефлекс «главных точек» (разновидность поискового рефлекса: раздражение кожи верхней губы с последующим движением пальца исследователя в сторону носа или нижней губы в сторону подбородка либо углов рта в сторону ушных раковин приводит к повороту головы ребенка и вытягиванию губ в сторону раздражения);
• цилиарный рефлекс (легкое прикосновение к векам ребенка приводит к закрыванию обоих глаз);
• назопальпебральный рефлекс (легкое надавливание на спинку носа индуцирует мигание);
• супраорбитальный рефлекс (надавливание пальцем на надглазничную область сопровождается миганием);
• кохлеопалъпебральный рефлекс (внезапный шум вызывает мигание, иногда — общее вздрагивание);
• рефлекс «кукольных глаз» (поворот головы в сторону приводит к движению глаз в противоположном направлении, а опускание головы сопровождается движением глаз вверх) и др.
Своевременное угасание (редукция) рефлексов новорожденных — важный фактор в последующей оценке двигательного развития детей (по завершении неонатального периода). Так, ротовой рефлекс Эшериха (хоботковое выпячивание рта при надавливании на верхнюю или нижнюю губу) в норме редуцируется к 1-месячному возрасту; сосательный и защитный — к 2 мес; ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) — к 3-месячному возрасту, как и рефлекс Робинсона. Поисковый рефлекс Куссмауля исчезает к 2-4 мес; рефлексы Таланта и Бауэра — к возрасту 16 нед; стартовый (Моро) и установочный — к 4 мес. СШТР и АШТР редуцируются к 4-недельному возрасту.
Рефлекс Бабинского (экстензорный) может сохраняться до 8-месячного возраста.
Осмотр нервной системы у детей в неонатальном периоде значительно отличается от оценки неврологического статуса у пациентов более старшего возраста. Большее значение придается таким параметрам, как поза новорожденного, мышечный тонус, характер совершаемых ребенком движений, а также наличие примитивных безусловных рефлексов.
Начинать осмотр новорожденного желательно во время сна, чтобы можно было объективно и адекватно оценить состояние ребенка в покое. Глубоконедоношенных детей и новорожденных с нарушениями ЦНС осматривают в кувезе (инкубаторе) или на специальных столиках с подогревом («лучистое тепло»).
Оптимальным временем для осмотра новорожденных считается период, непосредственно предшествующий кормлению, когда они особенно респонсивны к проводимой стимуляции.
При проверке сухожильных рефлексов у новорожденных можно пользоваться кончиком пальца, наносить удары легким неврологическим молоточком. Допустимо исследовать сухожильные рефлексы, пользуясь ударами молоточка поверх пальцев врача.
Коленные рефлексы лучше всего вызываются при «карандашном» захвате молоточка, расположенном параллельно конечности.
Поскольку у большинства детей отмечается тенденция к мышечному гипертонусу, сухожильные рефлексы чаще бывают умеренно повышены, особенно в подлоктевой (антекубитальной) ямке, коленях и ахиллесовом сухожилии.
Аномально повышенные рефлексы указывают на поражение верхнего двигательного нейрона, а значительно сниженные отмечаются при слабости мышц. Полное отсутствие сухожильных рефлексов характерно для периферической нейропатии (поражение нижнего двигательного нейрона).
Иррадиация коленного рефлекса на приводящие мышцы своей и противоположной сторон может свидетельствовать о пирамидной недостаточности у новорожденного.Лишь по завершении периода новорожденности — по мере снижения физиологического гипертонуса (возраст 3-4 мес) сухожильные (коленный, ахиллов, с бицепса и трицепса) и периостальные (пястно-лучевой) рефлексы, отражающие рефлекторную деятельность спинного мозга, приобретают у детей нормальную выраженность.
При осмотре новорожденных (и некоторых пациентов старше 1-месячного возраста) пользуются легким (облегченным) неврологическим молоточком. Многие детские неврологи используют стандартные молоточки, но при этом стучат через собственные пальцы, помещенные на рефлексогенную зону ребенка.