Основы гемостаза
Нормальное состояние крови обеспечивают три системы:
1) свертывающая;
2) противосвертывающая;
3) фибринолитическая.
Процессы свертывания крови, противодействия свертыванию крови и растворения образовавшихся тромбов находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение равновесия приводит или к геморрагиям, или к тромбофилии.
Расстройства гемостаза могут быть обусловлены нарушением состояния трех составляющих:
1) сосудистой стенки;
2) тромбоцитов;
3) плазменных факторов.
Р. Вирхов( 1856) сформулировал три условия образования тромба:
1) повреждение сосуда;
2) изменение состава крови;
3) замедление кровотока.
За прошедшие полтора века установлен ряд биологически активных веществ, участвующих в сохранении гемостаза и регуляции сосудистого тонуса, уточнена роль эндотелия и тромбоцитов в этих процессах.
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
При повреждении эндотелия нарушается его антикоагулянтная функция. Контакт крови с отрицательно заряженным коллагеном активирует ряд факторов свертывания крови (фактор Виллебранда, тканевый фактор, фактор V и др.) и тромбоциты.
Выделяющиеся биологически активные вещества (тромбин, фактор агрегации тромбоцитов, катехоламины, АДФ, серотонин и др.) вызывают вазоконстрикцию, потенцируют адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Через гликопротеиновые рецепторы GP la/Па и фибро-нектин тромбоциты приклеиваются к коллагену субэндотелия (адгезия). Через гликопротеиновые рецепторы GP Ilb/IIIa и фибриноген тромбоциты склеиваются между собой (агрегация).
Плазменный гемостаз
Одновременно с тромбоцитарными активируются плазменные факторы свертывания крови. Плазменный гемостаз начинается по двум направлениям: внешнему (тканевому) и внутреннему (кровяному),— а завершается общим.
Внешний путь начинается с активации тканевого фактора (III), который активирует проконвертин (фактор VII). Комплекс тканевый фактор + фактор Vila в присутствии Са2+ напрямую и через действие на фактор IX активирует фактор X.
Внутренний путь начинается с активации (в присутствии прекалликреина и высокомолекулярного кининогена) контактного (XII) фактора, который активирует предшественник плазменного тромбопластина (фактор XI).
Факторы XIa и XIla активируют IX фактор (Кристмаса).
Фактор 1Ха вместе с фактором Villa в присутствии Са2" активируют фактор X.
Общий путь начинается с активации X фактора, образующего с фактором Va в присутствии Са2+, факторов Villa и 1Ха про-тромбиназный комплекс.
Под влиянием протромбиназного комплекса протромбин (фактор II) переходит в тромбин (фактор Па) — ключевой фактор тромбообразования.
Тромбин гидролизует фибриноген (фактор I) до фибрина (фактор 1а). Фибрин полимеризуется, образуя нити, в которых застревают клетки крови, прежде всего эритроциты.
Одновременно тромбин (фактор Па) активирует фибринста-билизирующий (XIII) фактор, который связывает между собой отдельные нити фибрина и повышает устойчивость формирующегося тромба.
За рубежом распространена и другая схема тромбообразования, по которой процесс проходит стадии инициации, усиления и распространения.
На стадии инициации тканевый фактор и фактор Vila активируют факторы IX и X, образуя небольшое "запальное" количество тромбина.
На этапе усиления под влиянием тромбина на тромбоцитах в нарастающем количестве накапливаются комплексы, включающие факторы Va, Villa и IXa.
На этапе распространения под влиянием фактора Ха образуется протромбиназный комплекс, под влиянием которого протромбин переходит в тромбин. Затем тромбин преобразует фибриноген в фибрин.
Таким образом можно выделить три основных этапа образования и преобразования тромба.
На первом этапе происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, образуется первичный нестабильный тромбоцитарный тромб.
На втором — активация тканевых и плазменных факторов свертывания крови приводит к образованию тромбина, а затем фибрина и формированию вторичного стабильного фибринового тромба.
На третьем — происходит организация, распространение или разрушение тромба.