Острые отравления

17 декабря 2016 г. в 20:01

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникшее из-за попадания в организм яда или токсина. В роли яда может выступать практически любое химическое соединение, которое способно вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья.

Выделяют следующие виды интоксикации:

- острая интоксикация (патологическое состояние, возникшее в результате однократного или кратковременного воздействия, сопровождается выраженными клиническими признаками);
- подострая интоксикация (патологическое состояние, возникшее в результате нескольких повторных воздействий; клинические признаки менее выражены по сравнению с острой интоксикацией);
- сверхострая интоксикация (острая интоксикация, характеризующаяся поражением центральной нервной системы, признаками которого являются конвульсии, нарушение координации; летальный исход наступает в течение нескольких часов);
- хроническая интоксикация (патологическое состояние, возникшее в результате длительного воздействия, не всегда сопровождается выраженными клиническими признаками).

В клиническом течении различают две стадии:
1. токсикогенная (действующее вещество находится в организме и вызывает специфический эффект);
2. соматогенная (после удаления или разрушения токсического агента; проявляется в виде “следовых” нарушений структуры и функций органов и систем).

Основные симптомы:
- поражение нервной системы (сопор или кома, судороги, интоксикационный психоз, делирий, болевой синдром, токсическое поражение периферических нервов);
- нарушение дыхания (угнетение глубины и ритма вплоть до остановки, аспирационно-обтурационные нарушения — поступление рвотных масс, ожоги, бронхоспазм и др., токсический отёк лёгких, токсическая пневмония);
- поражение сердечно-сосудистой системы (экзотоксический шок, миокардиопатия и миокардиодистрофия, остановка сердца);
- поражение кроветворной системы (карбокси- и метгемоглобинемия, гемолиз);
- токсический гастроэнтерит;
- токсическая нефропатия;
- токсический дерматит и алопеция, химический ожог.
Дифференциальная диагностика острого отравления проводится с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом и острым нарушением мозгового кровообращения.

Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

1. Задержка всасывания токсичного вещества в кровь.

Наиболее часто отравления происходят из-за приёма веществ внутрь, поэтому одним из методов является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту (механическим путём — раздражением стенок слизистой — или введением рвотных веществ — концентрированный раствор NaCl или апоморфин) или промывают желудок. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки, рвоту вызывать нельзя. При промывании сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают тёплой водой, изотоническим раствором NaCl, раствором марганцовки, в которые добавляют активированный уголь.

При подкожном введении токсичного вещества всасывание из его места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения, а также охлаждением этой области.

2. Удаление токсического вещества из организма.

С этой целью используют форсированный диурез (сочетание водной нагрузки с применением активных мочегонных средств — фуросемид, маннит), перитонеальный диализ (промывание полости брюшины раствором электролитов), гемодиализ (прохождение крови через диализатор с полупроницаемой мембраной), гемосорбцию (адсорбирование токсических веществ на специальных сорбентах), замещение крови (сочетание кровопускания с переливанием донорской крови) и др.

3. Устранение действия всосавшегося токсического вещества.

Если установлено, какое вещество вызвало отравление, то прибегают к детоксикации с помощью антидотов, которые инактивируют яды посредством либо химического и физического взаимодействия, либо фармакологического антагонизма.

4. Симптоматическая терапия.

При нарушениях дыхания внутривенно вводится диазепам в дозе 2 мл 0,5% раствора или барбитураты — 1% гексобарбитал в дозе 20 мл, проводится интубация трахеи на фоне миорелаксации с последующей ИВЛ.

При тахиаритмиях назначают внутривенно медленно прокаинамид по 10 мл 10% раствора в 5% растворе декстрозы. При брадиаритмии — атропин по 1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно.

ОТРАВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДНЫМИ ПИРАЗОЛОНА (анальгин, амидопирин и др.)
Симптомы: тошнота, рвота, общая слабость, шум в ушах, одышка, сердцебиение, понижение температуры. При тяжелых отравлениях — сопор переходит в кому, развиваются судороги, наблюдается мидриаз, цианоз, гипотермия и артериальная гипотензия.
1. Промывание желудка (при коматозном состоянии и судорогах — после интубации трахеи) с последующим принятием внутрь активированного угля.
2. Стабилизация кровообращения (внутривенное введение коллоидных растворов).
3. Коррекция pH с помощью внутривенного введения 500 мл 0,9% раствора NaCl.

ОТРАВЛЕНИЕ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРАМИ (атропин и др.)
Симптомы: сухость и гипотермия кожи слизистых, нарушения зрения, тахикардия, отсутствует реакция на свет. При тяжелых отравлениях — возбуждение, галлюцинации, бред, кома, судороги, гипотермия.
1. Если препарат принят внутрь, — промывание желудка с введением энтеросорбента.
2. Проведение ЭКГ.
3. При возбуждении — барбитураты, бензодиазепины.
4. Внутримышечное введение галантамина по 1 мл 1% раствора (противопоказан при QRS > 0,12 сек).
5. В/в введение 10 мг диазепама.

ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ
Симптомы: наркотическое состояние от легкой оглушённости до глубокой комы, угнетение дыхание вплоть до апноэ, нарушение сердечной деятельности. Зрачки вначале узкие, не реагируют на свет, при глубокой коме — широкие.
1. При наличии показаний — интубация трахеи, оксигенотерапия, при неэффективном дыхании — ИВЛ.
2. Промывание желудка с энтеросорбентом, вводят солевое слабительное.
3. Стабилизация гемодинамики кристаллоидными и коллоидными растворами.
4. При коллапсе вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон по 250 мг), адреномиметики.

ОТРАВЛЕНИЕ АЦЕТОНОМ
Симптомы: головокружение, слабость, при тяжелом отравлении — тошнота, рвота, боли в животе, коллапс, кома.
1. При приёме внтурь — промывание желудка.
2. Кристаллоидные растворы внутривенно, декстроза в дозе 400 мл 10% раствора, гидрокарбонат натрия в дозе 300 мл 4% раствора.
3. Кислородотерапия.

ОТРАВЛЕНИЕ БОЛИГОЛОВОМ
Симптомы: головокружение, тошнота, избыточное слюнотечение, бледность кожи, нарушение глотания и речи. При тяжелом отравлении — возбуждение, судороги, оглушённость, расширенные зрачки, нет реакции на свет. Постепенно развивается восходящий паралич, возможна остановка дыхания.
1. Промывание желудка 0,1% раствором перманганата калия, энтеросорбент в виде взвеси.
2. При угнетении дыхания — интубация трахеи и ИВЛ.
3. Тиосульфат натрия в дозе 20 мл 30% раствора.
4. Аскорбиновая кислота, витамины группы В.

ОТРАВЛЕНИЕ ГЛИКОЗИДАМИ (и др. препаратами, преимущественно влияющими на сердечно-сосудистую систему)
Симптомы: спустя час появляется головокружение, головная боль, беспокойство, нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея, брадикардия, асистолия.
1. Промывание желудка, энтеросорбенты.
2. ЭКГ мониторинг.
3. В/в 1 мг атропина.
4. Инфузионная терапия — 500 мл 0,9% NaCl.
5. Специфическое лечение при отравлении сердечными гликозидами — преднизолон 60 мг в/в.

ОТРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИМИ КИСЛОТАМИ (уксусная, щавелевая и др.)
Симптомы: сильные боли ЖКТ, многократная рвота с примесью крови, нарушение проходимости пищевода, гиперсаливация. В тяжелых случаях — отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок, олигоанурия.

Во всех случаях попадания кислоты в пищевод и желудок показана госпитализация в центр лечения отравлений.

ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОПОДОБНЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (героин, кодеин и др.)
Симптомы: угнетение сознания вплоть до комы, резкое сужение зрачков, ослабление реакции на свет, гипертонус мышц, угнетение дыхания вплоть до апноэ, брадикардия, коллапс. При отравлении кодеином сознание может быть сохранено.
1. Контроль и поддержание дыхания вплоть до ИВЛ.
2. Промывание желудка, введение энтеросорбентов.
3. Введение налоксона в дозе 0,8 мг внутривенно, при положительной реакции дополнительно ввести внутримышечно 0,8 мг.
4. При брадикардии — атропин по 1 мг внутривенно.
5. Инфузионная терапия.

ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ
Симптомы: слабость, головокружение, головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гиперемия, возбуждение, галлюцинации, дезориентация. При тяжёлых поражениях — сопор, кома, судороги, нарушения дыхания, коллапс. Возможно термохимическое поражение слизистой оболочки дыхательных путей.
1. Непрерывная ингаляция кислорода.
2. Аскорбиновая кислота 20 мл 5% раствора на 400 мл 10% глюкозы.
3. Цитохром С внутривенно капельно в дозе 8 мл 0,25% раствора.
4. При возбуждении и судорогах — диазепам внутримышечно или внутривенно по 10 мг.

ОТРАВЛЕНИЕ ПАРАЦЕТАМОЛОМ
Симптомы: анорексия, рвота, профузный пот, в дальнейшем — токсическая гепатопатия.
1. Промывание желудка, введение энтеросорбента.
2. В/в капельно ацетилцистеин в дозе 300 мг в разведении 250 мл 0,9% раствора NaCl.

ОТРАВЛЕНИЕ ПРИ УКУСАХ ЗМЕЙ
Симптомы: резкая боль в месте укуса, покраснение, припухлость, кровопотеря.
1. Обеспечить горизонтальное положение.
2. Обработать рану и наложить асептическую повязку, для уменьшения отёка придать конечности возвышенное положение.
3. Последовательно ввести в/в:
- гепарин (профилактика тромбоэмболических осложнений),
- преднизолон (стабилизация клеточных мембран),
- цефалоспорин третьего поколения (профилактика вторичной инфекции),
антигистаминный препарат (уменьшение аллергической реакции на змеиный яд).
4. Инфузионная терапия является основным патогенетическим методом лечения при гемолитических ядах. При нейротоксических ядах дополнительно вводят атропин и прозерин (ослабление курареподобного эффекта яда).
5. С профилактической целью вводится противостолбнячная сыворотка (анатоксин).
6. Противозмеиные сыворотки применяют при укусах опасных змей (кобра, гюрза, эфа и др.) и при тяжёлой интоксикации, а также у детей в возрасте 3-4 лет. При лёгкой степени интоксикации и укусах малоопасных змей (гадюка обыкновенная и степная, щитомордники отечественной фауны) в специфической терапии нет необходимости.

Источник:
Верткин, Багненко “Руководство по СМП”
Харкевич “Фармакология”
“Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи”, Москва , 2016 г.

#медицина@medrussia
#неотложная_помощь@medrussia
#отравления@medrussia
#здоровье@medrussia
#врач@medrussia
#medrussia