Полипрагмазия (от лат. «poly» - много и греч «pragma» - предмет, вещь) – одновременное назначение больному множества лекарств – является обычной практикой фармакотерапии многих заболеваний.
Полипрагмазия может привести к невозможности контроля эффекта лечения, увеличить риск побочных эффектов, снизить приверженность пациента к лечению и повысить стоимость терапии.
В амбулаторных и стационарных условиях больным чаще всего одновременно назначают от 2-3 до 6-10 лекарственных препаратов и более. Количество назначаемых препаратов зависит не только от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний больного, но и от настороженности врача и самого пациента. Последний сам себе нередко назначает антибиотики, слабительные, жаропонижающие и анальгезирующие препараты и даже седативные, снотворные, психотропные средства, не представляя всех последствий таких злоупотреблений.
Полипрагмазия может быть вынужденной, когда пожилой больной с несколькими заболеваниями вынужден одновременно принимать несколько препаратов (отмечается постоянный рост числа пациентов старше 65 лет, которые требуют одновременного назначения нескольких препаратов), что приводит к увеличению процента неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Проблема полипрагмазии может создаваться и из-за неверного выбора препарата, когда больной одновременно принимает несколько однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов, например, несколько препаратов из класса НПВП.
У пожилых людей возможна фармакомания - привычка принимать определённые препараты, которые могут быть неэффективны. Этому способствует положительный опыт приёма таких средств, их хорошая переносимость, а также информация из немедицинских источников.
К сожалению, на данный момент не существует адекватных мер слежения за этими процессами (полипрагмазия и фармакомания). Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет. Прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов увеличивает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. В одном из исследований было продемонстрировано, что среднее количество препаратов, принимаемых пациентами (как назначенных докторами, так и принимаемых самостоятельно), составляет 10,5, при этом в 96% случаев доктора не знали точно, что принимают их пациенты.
При легких и умеренных по тяжести состояниях желательно назначение одного препарата, эффективность которого можно усилить, повышая дозу препарата, помня о том, что для большинства препаратов существует дозозависимый эффект. При более тяжелых состояниях и при сопутствующих заболеваниях, когда в патологический процесс включено несколько механизмов и страдает несколько органов и систем, оправдано назначение нескольких препаратов, но при этом необходимо учитывать все аспекты взаимодействия (фармацевтические, фармакодинамические, фармакокинетические).
При одновременном или последовательном применении двух лекарственных средств и более возможно усиление или ослабление их терапевтического и побочного действия, изменение качества действия: например, резерпин резко снижает анальгетическое действие морфина, а клофелин – наоборот. Формально нейролептик резерпин должен бы усиливать действие анальгетиков. Но как симпатолитик, опустошающий депо норадреналина в норадренергических нейронах центральной нервной системы, он ослабляет обезболивающий эффект морфина, который связан с адренергической медиацией.
Такой же неожиданный эффект можно получить, назначая при гипотензии, вызванной аминазином и фентоламином, адреналин: он вместо подъема артериального давления вызывает его дальнейшее снижение. Аминазин и фентоламин блокируют -адренорецепторы, активация которых вызывает сокращение гладких мышц сосудов и повышение артериального давления. Остаются действию адреналина лишь -адренорецепторы, возбуждение которых вызывает расслабление гладких мышц сосудов и падение артериального давления.
Также небезобидны в плане риска лекарственных взаимодействий и биологически активные добавки и даже травы. Возможна ситуация, когда пациент самостоятельно принимает травяные сборы, и этот факт «остается за кадром» в процессе подбора необходимой терапии, что не всегда безопасно. Например, трава зверобоя является мощным индуктором одного из семейства цитохромов, что приводит к снижению концентрации оральных контрацептивов, циклоспорина, симвастатина, и ряда других препаратов. Клинически это проявляется недостаточным терапевтическим эффектом данных препаратов.
Применение одновременно многих препаратов (полипрагмазия) создает условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов, в процессе которого могут возникать высокоаллергенные комплексы и конъюгаты. Латышева Т.В. и соавт., проанализировали истории болезни 82 больных с диагнозом острых токсико-аллергических реакций на медикаменты, проявляющихся тяжелыми генерализованными буллезными дерматозами и эпидермальным некролизом. У 58 (70,7%) больных отмечена полипрагмазия - назначение более трех медикаментов одномоментно. Основным наиболее частым сочетанием являлось назначение нескольких групп нестероидных противовоспалительных препаратов и сульфаниламидов - 54,9%.