Проведение импульса через антриовентрикулярный узел. Сортировка импульса в АВ-узле
Считают, что за сортировку импульсов ответствен тот же механизм, который задерживает проведение импульсов в атриовентрикулярном узле. Атриовентрикулярный узел имеет несколько каналов для проведения импульсов от предсердий к желудочкам с разной скоростью и длительностью рефрактерного периода. Этот факт имеет отношение к феноменам предсердного и желудочкового «эха», реципрокным импульсам и ритмам, а также к различным суправентрикулярным тахикардиям.
Что касается автоматической способности атриовентрикулярного узла, то она низкая, и при выключении синусового узла управлять деятельностью сердца начинает атриовентрикулярный узел, который считают автоматическим центром второго порядка. Установлено, что автоматическая способность присуща лишь зоне атриовентрикулярного узла. В этой зоне Р-клеток обнаружено больше, чем в других участках атриовентрикулярного узла, но значительно меньше, чем в синоатриальном соединении.
В норме атриовентрикулярное соединение создает единственный путь между предсердием и желудочками. Однако обнаружены параспецифические пучки и волокна, минующие атрновентрикулярное соединение. К ним относятся, прежде всего, пучок Джеймса между предсердием и дистальным отделом атриовентрикулярного узла или пучка Гиса, пучок Паладино — Кента, соединяющий предсердия с желудочками, и пучок Магайма, который связывает дистальную часть атриовентрикулярного узла (или пучка Гиса) и мышцы желудочков. Существование аномальных атриовентрикулярных путей подтверждается синдромами преждевременного возбуждения желудочков (WPW, CLC). Общий ствол пучка Гиса как бы продолжается из атриовентрикулярного узла. Общая длина пучка Гиса около 20 мм, толщина 1—4 мм. Пучок Гиса лежит на правой части фиброзного кольца между предсердиями и желудочками и, спускаясь по задненижнему краю мембранной межжелудочковой перегородки, достигает ее мышечной части.
Он состоит из клеток Пуркинье, которые образуют параллельные ряды и незначительные анастомозы между собой и покрыты мембраной из коллагеновой ткани; Пучок Гиса питается из артерии атриовентрикулярного узла. К пучку Гиса приближаются нервные волокна блуждающего нерва, но непосредственно в нем ганглиев этого нерва нет.
В своей нижней части, называемой бифуркацией, пучок Гиса разветвляется на две ножки — левую (с верхней, или передней, и нижней, или задней, ветвями) и правую. Обе ножки состоят из клеток двух видов — клеток Пуркинье и клеток, очень похожих на клетки сократительного миокарда. Волокна блуждающего нерва достигают обеих ножек пучка Гиса, но в желудочковых проводящих путях нет ганглиев этого нерва. Ножки пучка Гиса снабжаются кровью из веточек левой передней нисходящей и задней нисходящей артерий, между которыми лежит большая сеть анастомозов.
Конечные разветвления левой и правой ножек пучка Гиса соединяются с большой сетью клеток (волокон Пуркинье), под эндокардом обоих желудочков. Клетки Пуркинье являются видоизмененными клетками миокарда, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом. Автоматические импульсы по внутрижелудочковым проводящим путям поступают к клеткам Пуркинье и отсюда — непосредственно к сократительным клеткам желудочков, вызывая активацию и сокращения желудочков.
Волокна блуждающего нерва не достигают сети волокон Пуркинье в желудочках, клетки сети Пуркинье питаются кровью из капиллярной сети артерий соответствующих зон миокарда.