СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Так же как и аритмии, сердечная недостаточность (СН) обычно является осложнением других клинических форм ИБС, особенно инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза, а не единственным проявлением ИБС. Нередко у таких больных имеется аневризма левого желудочка, хроническая или преходящая митральная недостаточность вследствие дисфункции папиллярных мышц. Если СН является единственным клиническим проявлением и отсутствуют признаки какого-либо другого заболевания — диагноз ИБС очень сомнителен, для достоверной диагностики необходимо проведение инструментального исследования, в том числе коронароангиографии. Тем не менее, так же как и при нарушениях ритма, возможны случаи острой левожелудочковой недостаточности во время эпизодов безболевой ишемии миокарда или хроническая недостаточность кровообращения вследствие поражения миокарда при безболевой ишемии.
Хроническая СН чаще всего отмечается у больных с по- стинфарктным кардиосклерозом, особенно при наличии аневризмы левого желудочка. Аневризма левого желудочка — это область стенки левого желудочка, которая выбухает как во время систолы, так и во время диастолы (в отличие от диски- незии, при которой выбухание стенки отмечается только во время систолы). Формирование аневризмы в большинстве случаев происходит во время инфаркта миокарда.
Чаще всего (примерно в 80 % случаев) аневризма образуется в области переднебоковой стенки и верхушки. Только у 5- 10 % больных выявляются аневризмы в области задненижней стенки, причем аневризмы задненижней стенки в 50 % случаев ложные («псевдоаневризма» — локализованный «заживший» разрыв миокарда с кровоизливанием в субэпикардиаль- ные слои). Истинные аневризмы почти никогда не разрываются (только в первые 1-2 нед инфаркта миокарда, и то очень редко), и об этом следует сказать больному, так как многие боятся именно разрыва аневризмы (а вот угроза разрыва ложной аневризмы очень высока, поэтому после установления диагноза ложной аневризмы необходима срочная операция).
Признаками истинной аневризмы левого желудочка являются парадоксальная пульсация кнутри от верхушечного толчка и застывший подъем сегмента ST на ЭКГ в отведениях с патологическим зубцом Q. Лучшим методом выявления аневризмы является эхокардиография.
Осложнения аневризмы левого желудочка:
1. Сердечная недостаточность.
2. Стенокардия.
3. Желудочковые тахиаритмии.
4. Образование тромба в левом желудочке и тромбоэмболии.
Тромб в левом желудочке выявляется при эхокардиографии примерно у 50 % больных с аневризмой, однако тромбоэмболии наблюдаются сравнительно редко (примерно у 5 % больных), в основном в первые 4-6 мес после инфаркта миокарда.
Кроме постинфарктного кардиосклероза, в том числе с
формированием аневризмы левого желудочка, причиной СН
у больных ИБС могут быть еще несколько состояний:
1. «Оглушенный» миокард — преходящая длительная постишемическая дисфункция миокарда, которая сохраняется после восстановления коронарного кровотока (от нескольких часов до нескольких недель после эпизода острой ишемии).
2. Постоянная выраженная дисфункция миокарда вследствие частых повторных эпизодов ишемии или хронического уменьшения коронарного кровотока — так называемый «спящий», или «бездействующий», миокард («гибернированный» миокард). При этом коронарный кровоток снижен и лишь поддерживает жизнеспособность тканей (обратимые изменения миокарда). Возможно, что это защитный механизм — сохранение жизнеспособности миокарда ценой резкого снижения сократимости. При сцинтиграфии миокарда с таллием- 201 отмечается поступление таллия в участки обратимой дисфункции миокарда (в отличие от рубцовой ткани). Жизнеспособность миокарда выявляется также с помощью позитронной эмиссионной томографии, а при проведении вентрикулографии может отмечаться улучшение регионарной сократимости на фоне инфузии добутамина. У таких больных отмечается улучшение после реваскуляризации: аортокоронарного шунтирования или коронароангиопластики. Интересно, что у больных со «спящим» миокардом могут отсутствовать изменения на ЭКГ.
3. «Ишемическая кардиомиопатия» («последняя стадия ИБС»). Очень распространенное поражение коронарных артерий, повторные эпизоды ишемии миокарда, в том числе с постишемической «оглушенностью», могут вызвать некрозы миокарда с последующим рубцеванием. При диффузном поражении коронарных артерий происходит медленно прогрессирующее диффузное повреждение миокарда, вплоть до развития состояния, почти не отличимого от дилатационной кардиомиопатии. Прогноз очень плохой, нередко еще хуже, чем при дилатационной кардиомиопатии. Лечение, в том числе и аортокоронарное шунтирование, малоэффективно или неэффективно, так как почти нет жизнеспособного миокарда.
4. У некоторых больных наблюдаются повторные эпизоды острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), вызываемые преходящей ишемией папиллярных мышц, с возникновением дисфункции папиллярных мышц и острой митральной недостаточности или вследствие нарушения диастолического расслабления миокарда во время эпизодов ишемии.
У большинства больных с перечисленными состояниями имеется тяжелое поражение коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение коронарных, артерий.
Представляют интерес сообщения о наличии какого-то защитного эффекта повторных эпизодов ишемии. Это явление назвали ишемический «прикондишен» — после эпизода ишемии увеличивается устойчивость миокарда к последующей окклюзии коронарной артерии, то есть происходит тренировка или адаптация миокарда к повторному воздействию ишемии. Например, при повторных раздуваниях баллона во время проведения коронароангиопластики с каждым разом уменьшается высота подъема сегмента ST во время окклюзии коронарной артерии.