Синдром Марфана (Марфана-Ашара) – это наследственное заболевание соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования и с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, скелета и органа зрения.
Синдром Марфана обладает выраженной генетической гетерогенностью. Патологические изменения в одном и том же локусе могут обусловливать (!) разнообразные клинические проявления - от стертой формы с поражением одной из систем организма до классической развернутой.
Ген фибриллина-1 (FBN1), ответственный за развитие синдрома Марфана, располагается на длинном плече хромосомы 15 и картирован в локусе 15q21. (!) ~ 75% в случаев заболевание передается по наследству, остальные 25% случаев вызываются спорадическими мутациями. Помимо различных мутаций в гене FBN1 (миссенс-мутации, фреймшифт, нонсенс-мутации, и сплайс-сайт) клиническую вариабельность синдрома в некоторых случаях обусловливает наличие мутаций, локализованных в других генах, например в гене FBN2 или FBN3. Это подтверждается тем, что у некоторых пациентов с клинически выраженным синдромом Марфана генетический анализе показывает отсутствует мутаций в гене FBN1.
Молекулярной основой данного заболевания является нарушение синтеза одного из белков соединительной ткани - фибриллина, который в норме придает ей эластичность и сократимость. При синдроме Марфана вследствие дефицита фибриллина или его аномального строения, когда «незащищенный» кальцием фибриллин теряет устойчивость к протеазам, что приводит к дестабилизации микрофибрилл и нарушению их функции - соединительная ткань становится повышенно растяжимой, также теряет способность выдерживать нормальные (т.е. физиологические) нагрузки.
Симптоматика синдрома Марфана многосистемна и разнообразна (поскольку фибриллин находится в соединительной ткани разных органов). При этом наиболее часто наблюдается сочетанное поражение сердечно-сосудистой системы, скелета и органа зрения. Наиболее частая сердечная патология при этом синдроме - недостаточность митрального клапана. Обычно наблюдается поражение эластических структур створок и сухожильных нитей клапана (миксоматозная дегенерация створок; патологическое удлинение, разрывы хорд; расширение и ранняя кальцификация клапанного кольца) с развитием его пролабирования и недостаточности. Эта дисфункция митрального клапана рано или поздно перерастает в умеренную или тяжелую митральную недостаточность, требующую хирургической коррекции. Реже встречается аортальная и трикуспидальная недостаточность. Стенозы клапанов для синдрома Марфана не характерны. В связи с наличием у больных клапанных пороков заболевание часто осложняется инфекционным эндокардитом.
Патологические процессы со стороны аорты проявляются ее расширением, аневризмой, расслоением, разрывами и нередко преобладают в клинике и часто определяют исход заболевания. Самым грозным осложнением является развитие расслаивающей аневризмы аорты с внутристеночной гематомой, проявляющееся выраженным болевым синдромом и тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Так как при синдроме Марфана сосудистая патология генерализованная, поражается эластическая ткань всех сосудов. Аневризмы могут возникать не только в разных отделах аорты, крупных ветвях легочной артерии, но и в венечных, сонных, лучевых, локтевых, бедренных, мозговых и других сосудах.
Проявления заболевания со стороны скелета наблюдаются у 2/3 пациентов с синдромом Марфана и включают высокий рост, астеническое телосложение, долихостеномелию, долихоцефалию, прогнатию, «готическое» небо, деформацию грудины («куриная» грудь или грудь «сапожника»), арахнодактилию, сколиозы и спондилолистезы, кифосколиозы, нарушение функции суставов, плоскостопие, протрузию вертлужной впадины, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, длинные узкие ногти, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок).
Фенотипические диагностические тесты синдрома Марфана: 1 - отношение кисть/рост >11%; отношение размах рук/рост >1,05; 2 - длина среднего пальца >10 см; 3 - отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему <0,86; 4 - индекс телосложения Варги (ИВ) <1,5 (ИВ = масса тела,г/(рост,см)2 – возраст ,годы/100). Весьма часто при синдроме Марфана бывают положительными тесты на арахнодактилию: 1 - тест большого пальца Steinberg: согнутый I палец выступает за мягкие ткани кисти; при рентгенографии кисти с приведенным большим пальцем его фаланга выступает за скелет метакарпальных костей; 2 - тест запястья Walker-Murdoch: при обхватывании запястья другой рукой I и V пальцы соединяются друг с другом.
Офтальмологические изменения (те или иные) наблюдаются практически у всех больных с синдромом Марфана независимо от возраста. Чаще всего встречаются миопия различной степени, гипоплазия радужной оболочки, цилиарной мышцы и пигментной каймы зрачкового края, эктопия хрусталиков кверху, внутрь или кнаружи, реже - изменение калибра сосудов сетчатки, катаракта, зрачковая перепонка, косоглазие, дегенерация сетчатки, врожденная или вторичная глаукома. Эктопия хрусталиков вследствие надрывов, разрывов и деструкции связок постоянно прогрессирует, что отражается на зрительных функциях и плохо поддается коррекции очками. Наиболее часто эта патология хрусталиков встречается в среднем школьном возрасте, носит двусторонний характер, но степень ее выраженности может быть различной.
Поражения других органов и систем при синдроме Марфана: 1 - легких (поликистоз, эмфизема, спонтанный пневмоторакс), 2 - желудочно-кишечного тракта (висцероптоз, недостаточность кардии), 3 - почек (аплазия, поликистоз); 4 - у больных с синдромом Марфана чаще, чем в общей популяции, выявляют рецидивирующие паховые и бедренные грыжи, варикозное расширение вен, разрыв межпозвоночных связок, образование грыж межпозвонковых дисков, опущение мочевого пузыря, матки, атрофические изменения кожи, эктазию твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе (наиболее важны1 критерий диагностики заболевания) и т.д.