Синдром обструктивного апноэ во сне
Храп... Каждый человек в своей жизни просыпался от того, что кто-то рядом с ним тарахтит как трактор. В такой ситуации хотелось взять подушку и аккуратно накрыть ею лицо человека сверху. Так с чем же связано появление такого «страшного» для нервной системы состояния
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС, OSA) - также называемый обструктивным апноэ/гипопноэ сна - это расстройство сна, которое включает в себя значительное уменьшение или прекращение прохождения потока воздуха при сохранном дыхательном усилии. Это наиболее распространенный тип нарушения сна, характеризующийся периодическими эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна.
Храп же представляет собой звуковой феномен, возникающий при вибрации мягких структур глотки при прохождении потока воздуха через суженные ВДП.
Эти эпизоды ассоциированы с прекращением легочной перфузии и уменьшением сатурации крови, увеличением ЧСС, а также недолгими эпизодами пробуждения (отсутствие REM-фазы сна), сопровождающимися громким всхрапыванием, за которыми следует несколько глубоких вдохов/выдохов.
Данный синдром был выделен в 60 х годах прошлого века из другого синдрома, именуемого синдромом Пиквика.
Американской академией медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM) для простоты обсуждения были выделены 3 уровня снижения воздушного потока при сохранении дыхательных движений:
— апноэ, которое включает в себя остановку дыхания, со снижением воздушного потока> 50%, с прекращением легочной перфузии (сатурация крови снижается на 5%>) более чем на 10 сек;
— гипопноэ, подразумевающее под собой снижение воздушного потока >30% при одновременной десатурации крови не менее чем на 3%, продолжающееся во времени не менее 10 сек;
— RERA (respiratory effort-related arousals) или индекс дыхательных расстройств, который отражает число эпизодов апноэ/гипопноэ за 1 час, связанных с дыхательными усилиями, регистрируемыми на ЭЭГ, но не отвечающие критериям апноэ/гипопноэ.
Эпидемиология.
СОАС распространена в Соединенных Штатах Америки и в мире в целом. Национальная комиссия по вопросам нарушений сна (National Commission on Sleep Disorders Research) подсчитали, что минимальное SRDB (расстройство дыхания, связанное со сном; sleep-related breathing disorder), при котором RDI (респираторный индекс, respiratory disturbance index)> 5 влияет на 7-18 миллионов человек в Соединенных Штатах, а относительно тяжелые случаи (RDI> 15) влияют на 1,8-4 миллиона человек.
Распространенность увеличивается с возрастом. SDB остается невыявленным примерно 92% заболевших женщин и 80% пострадавших мужчин.
Старение является важным фактором риска для OSA. Распространенность OSA увеличивается в 2-3 раза у пожилых людей (> 65 лет) по сравнению с лицами в возрасте 30-64 лет, с расчетной скоростью, достигающей 65% в выборке людей старше 65 лет.
Этиология.
Данный синдром можно назвать полиэтиологическим. Выделяют анатомические и физиологические факторы, предрасполагающие развитию СОАС.
Анатомические факторы разделяют по анатомическим областям:
— нос (отек слизистой, искривление перегородки, аденоиды, полипы);
— глотка (увеличенное «арочное» мягкое небо, гипертрофия миндалин, удлинение языка, избыток жировой ткани в области ВДП)
— рот (микрогнатия, ретрогнатия, узкая верхняя челюсть).
Дополнительно можно отнести такие синдромы, как синдром Марфана, Прадера - Вилли, Пьера Робена, Дауна
К физиологическим факторам относят:
— сниженную функцию дыхательных мышц, низкую подвижность костей грудной клетки, сниженный респираторный ответ на падение сатурации крови, а также на гиперкапнию;
— сниженный тонус глоточных мышц, инфекция ВДП;
— применение депрессантов ЦНС, депривация сна; прием алкоголя;
— постклимактерический период, «ленивый» сон с привычным храпом и дневной сонливостью.
Однако главной причиной сужения ВДП становится ожирение. Отмечено, что при ИМТ>29 (ожирение I степени), риск возникновения СОАС возрастает в 10-12 раз; тяжелая форма СОАС возникает в 2/3 случаев при ИМТ >40.
Клиника.
Симптомы, развивающиеся при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) обычно проявляются незаметно и часто присутствуют в течение многих лет.
Ночные симптомы включают в себя:
— храп, как правило, громкий, надоедающий партнерам;
— остановки дыхания, отмеченные партнерами;
— никтурия, ночная потливость, изжога;
— инсомния;
— беспокойный сон с частыми пробуждениями и чувством удушья.
Дневным симптомы подразумевают:
— сон «без отдыха» - nonrestorative sleep - больные просыпаются с ощущением усталости, с которым они ложись спать;
— чрезмерная сонливость в дневное время (excessive daytime sleepiness, EDS), которое обычно начинается во время спокойных мероприятий (например, чтение, просмотр телевизора); при ухудшении состояния, пациенты начинают чувствовать сонливость во время мероприятий, которые обычно требуют повышенного внимания (например, школа, работа, вождение);
— дневная усталость / утомляемость;
— «когнитивный дефицит» памяти и интеллектуальная недостаточность (кратковременная память, концентрация);
— снижение бдительности, утренняя путаница;
— сексуальная дисфункция, включая импотенцию и снижение либидо;
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, повышенное кровяное давление.
EDS является одним из наиболее распространенных и сложных симптомов, с которым сталкиваются врачи различных специальностей при лечении СОАС.
Это один из самых изнурительных симптомов, снижающий качество жизни, снижает производительность труда в дневное время, и вызывает нейрокогнитивный дефицит (например, нарушения памяти).
EDS наиболее часто оценивается врачом сна с помощью шкалы дневной сонливости Эпворта (ESS). Этот вопросник используется, чтобы помочь определить, как часто пациент, вероятно, задремал в 8 часто встречающихся ситуациях.
Шкала от 0 до 24 баллов.
Норма — 03 баллов; инсомния — 39 баллов; СОАС — 916 баллов, а особое заболевание нарколепсия — генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга, — 1624 балла.
Необходимо помнить, что у больных с СОАС часто присоединяется соматическая патология:
— СС-ассоциированная патология - атеросклероз, артериальная гипертензия (у каждого второго больного), нарушения ритма и проводимости (повышение риска развития аритмий в ночные часы более чем в 2 раза), ИБС (СОАС встречается у 30% больных, это в 2 раза больше, чем у больных без ИБС);
— Метаболический и Пиквикский синдромы;
— СД II типа – у 37% пациентов, имеющих синдром ночного апноэ;
— «Порочный круг» ожирения, развивающийся из-за нарушения продукции СТГ и тестостерона, пик которой приходится на NREM - фазу сна.
Диагностика:
Заподозрить СОАС возможно по внешнему виду больного, который был описан выше. Существует несколько мнемонических методик, используемых в беседе с такими больными, при условии, что нарушение ночного сна продолжается в течение 6 мес.
STOP-опрос включает в себя 4 вопроса:
S (snore, храп): " Достаточно громко ли вы храпите, чтобы быть услышанным через закрытую дверь"
T (tired, усталость): "Вы чувствуете усталость или утомление в дневное время почти каждый день"
O (observed, наблюдатель): "Кто-нибудь замечал, что вы прекращаете дышать во время сна"
P (pressure, давление): Есть ли у вас состояние, ассоциированное с повышением кровяного давления с лечением или без него"
Если пациент отвечает утвердительно более чем на 2 вопроса, чувствительность его оценки при AHI> 5 составляет 66%, a при AHI> 15 составляет 74%.
BANG – оценка подразумевает:
В: ИМТ больше 35;
A: Возраст старше 50 лет;
N: Окружность шеи больше, чем 43 см (17 дюймов);
G: Мужской пол;
Если критерии STOP и BANG присутствуют, чувствительность оценки у пациента, имеющего AHI (индекс апноэ/гипопноэ)> 5 составляет 93%, при AHI> 15 - 83%.
Объективные методы исследования включают:
— осмотр ЛОР-органов;
— определение ИМТ.
Дополнительные методы исследований:
— передняя активная риноманометрия и акустическая ринометрия для выявления назальной обструкции;
— цефалометрическая рентгенография при подозрении на ретромикрогнатию;
фиброназофаринголарингоскопия во время бодрствования с пробой Мюллера (пациента просят сделать форсированный вдох с закрытыми носом и ртом. Пробу повторяют несколько раз в вертикальном и горизонтальном положениях пациента. При этом отмечается резкое сужение просвета ВДП в поперечном направлении);
— слипвидеоэндоскопия – исследование носо-рото-гортаноглотки фиброскопом в состоянии медикаментозного сна проводится совместно с анестезиологами;
— КТ и МРТ головы и шеи.
«Золотым стандартом» при верификации диагноза считается полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна
Лечение:
Немедикаментозная терапия включает в себя такие общие мероприятия, как:
— отказ от курения, исключение приема алкоголя и применения снотворных средств;
— снижение массы тела (при снижении масса на 10%, показатели дыхания улучшаются в 2 раза);
— позиционное лечение (к примеру, пациент храпит на спине, на боку храп отсутствует. К пижаме больного пришивается небольшой карман, куда вкладывается обычный теннисный мячик. При повороте больного на спину он испытывает неприятные ощущения и переворачивается, тем самым вырабатывая стойкий условный рефлекс).
Нехирургическое лечение включает в себя применение методов неинвазивной вентиляции легких, как CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях) и BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure — двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), а также применение различных внутриротовых аппликаторов.
Хирургическую помощь для пациентов не следует рассматривать в качестве "последнего отчаянного" усилия в лечении больных СОАС. Хирургическое вмешательство может быть начальной терапией для пациентов с легкой формой СОАС (RDI <20, низкое насыщение оксигемоглобина> 90%), если медицинская терапия не эффективна, и, если пациенты, с медицинской точки зрения, достаточно стабильны, чтобы пройти процедуру.
#медицина@medrussia
#ларингология@medrussia
#здоровье@medrussia
#врач@medrussia
#medrussia