Смертельная ТЭЛА: анализ госпитальных аутопсий за десятилетие
Введение
Масштабная тромбоэмболия легочной артерии, как катастрофическое последствие тромбоза глубоких вен, приводит к смерти 1% доставленных в стационар пациентов, с ней также ассоциированы 10% внутрибольничных смертей, у тяжёлых больных госпитальная летальность приближается к 50%. Ежегодно в Соединенных Штатах заболеваемость ТЭЛА составляет примерно 23 на 100 000 населения.
Как клинический феномен, ТЭЛА часто проявляется в виде быстрых и тяжёлых гемодинамических катастроф, оставляя врачам для реагирования минимальное время. Проведенный VITAE-Group в шести развитых странах Европы, мета-анализ историй болезни показал, что ТЭЛА ежегодно является причиной 295 982 смертей, три четверти из них - внутрибольничные. Лишь в 3-10% случаев диагноз был установлен до наступления смерти. Предыдущие исследования показывают, что лёгочная тромбоэмболия является одним из наиболее распространенных и несвоевременно диагностированных состояний, обнаруживаемых при аутопсии пациентов блоков интенсивной терапии.
Как правило, диагноз приходится ставить на основании клинической картины, поскольку радиографическое исследование пациентов в нестабильном состоянии невозможно. Стандартное лечение масштабной ТЭЛА подразумевает внутривенное введение тромболитических средств, например, алтеплазы, в специализированных центрах возможна хирургическая тромбэктомия.
Цель настоящего исследования – определение частоты случаев постановки верного диагноза и успешного лечения ТЭЛА в острой фазе, повлекшей серьёзные гемодинамические нарушения. Для поиска случаев фатальной ТЭЛА использовались протоколы патологоанатомических вскрытий, исследователями ставились вопросы: как часто прижизненно был поставлен верный диагноз и как часто, при наличии показаний и пользы, назначались тромболитики.
Методы
В исследование были включены все пациенты с ТЭЛА, установленной при аутопсии в качестве причины смерти. Все протоколы вскрытия сопоставлялись с историями болезни.
Были исключены пациенты, в механизме смерти которых ТЭЛА «не принимала участия», в исследование не попали случаи хронической тромбоэмболии лёгочной артерии и неострой тромбоэмболии. Из финальной группы исследования были исключены пациенты, получавшие симптоматическое лечение, не подлежавшие лечению в реанимации или умершие вне больницы. В анализ не вошли педиатрические случаи и случаи смерти плода.
Диагноз «ТЭЛА» считался установленным, если до момента смерти в дневниковых записях истории болезни высказывалось предложение о наличии тромбоэмболии лёгких. Тромболитики считались назначенными только в случае наличия в медицинской документации чёткой записи, в противном случае тромболитики учитывались как «не назначенные». Применение тромболитиков считалось противопоказанным, если при введении указанных препаратов была вероятность гибели пациента: установленное внутричерепное кровоизлияние, тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение или любое другое не купируемое кровотечение.
Результаты
За десять лет, по март 2012 года включительно, из 982 аутопсий в 108 (11%) случаях ТЭЛА была установлена в качестве основной причины смерти. Средняя частота проведения патолого-анатомических вскрытий в институте соответствовала 30% от общего числа смертей. Из установленных 108 случаев 79 умерших были исключены как не подлежавшие какой-либо терапии. Остальные 29 случаев, не имевших противопоказаний к лечению, или 3% от общего числа аутопсий были подвергнуты дальнейшему анализу.
Средний возраст умерших от ТЭЛА составил 52 года. Отмечается незначительное преобладание мужских смертей над женскими, 62% против 38%. В 9 (31%) случаях или в 0,9% от всех больничных аутопсий, лечащими врачами предполагался диагноз «ТЭЛА». Тромболитики были назначены трём из 29 пациентов, в одном из этих случаев были противопоказания для тромболитической терапии.
Обсуждение
Это ретроспективное одноцентровое исследование демонстрирует тенденции диагностики и лечения основных проявлений ТЭЛА. Во-первых, диагноз продолжает оставаться трудно признаваемым, однако, намечено улучшение по сравнению с историческими уровнями. Во-вторых, даже если тромбоэмболия лёгочной артерии рассматривается в прижизненном дифференциально-диагностическом поиске, даже при отсутствии противопоказаний, тромболитики обычно не используются.
Заключение
Обширная ТЭЛА в острой фазе представляет трудность для диагностики из-за величины и тяжести декомпенсационных явлений, наблюдаемых у пациентов. Несмотря на это, частота успешной предсмертной диагностики ТЭЛА по историческим меркам возросла. Кроме того, данное исследование вновь подтвердило, что при оценке пациента с признаками острой декомпенсации ТЭЛА во многом всё еще является «ловушкой» для врача и должна рассматриваться как одна из её возможных причин.
Авторы утверждают, что при наличии ТЭЛА в перечне состояний, рассматриваемых в дифференциально-диагностическом поиске, при отсутствии противопоказаний должны назначаться тромболитики.