Сравнительная и топографическая перкуссия
Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.
Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии:
1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;
2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;
3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;
4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;
5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.
Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.
Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.
Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:
1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).
2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.
3. При наличии жидкости в плевральной полости.
4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).
Коробочный (тимпанческий) тон над легкими возникает:
1. При повышении воздушности легочной ткани.
2. При пневмотораксе.
3. При неполном обтурационном ателектазе.
4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).
5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.
6. В начале отека легких.
7. Над кавернами, которые содержат газ.
Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).
Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.
Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).
Топографическая перкуссия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:
1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);
2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;
3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;
4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;
5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.
При топографической перкуссии легких определяют:
1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);
2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;
3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);
4) размеры пространства Траубе.
Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.
Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.
Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.
Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:
— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)
— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)
— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)
— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)
— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)
— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)
— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)
Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).
Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.
Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.
Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.
Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:
1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:
— эмфизема легких.
2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:
— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);
— сморщивание верхушек.
3. Смещение краев легких книзу:
— эмфизема легких;
— расширение легких из-за застой крови в них;
— резкий висцероптоз.
4. Смещение краев легких кверху:
— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;
— накопление жидкости в плевральной полости;
— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.
5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:
— эмфизема легких;
— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;
— сморщивание нижних краев легких;
— развитие межплевральных спаек;
— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.
6. Уменьшение пространства Траубе:
— накопление жидкости в левой плевральной полости;
— увеличение селезенки.