Стеноз устья аорты - сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана.
Этиология
Стеноз устья аорты может быть врожденным и приобретенным. Последний возникает в результате ревматического поражения, дегенеративных изменений (атеросклероз, кальциноз) у лиц пожилого возраста, при инфекционном эндокардите. При ревматическом процессе возникает утолщение и сращение створок, что приводит к уменьшению их подвижности.
Гемодинамика
При выраженном стенозе устья аорты, если площадь аортального отверстия уменьшается на 50% и более, для поддержания сердечного выброса в обычных пределах развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка. В результате минутный объем крови (в том числе при нагрузке) длительно остается близким к норме. При этом существует градиент давления между полостью левого желудочка и аортой, который обычно превышает 20 мм рт.ст., достигая иногда 100 мм рт.ст. Повышение давления в полости левого желудочка и особенно его гипертрофия, при которой нарушается диастолическая функция левого желудочка, приводят позднее к перегрузке левого предсердия.
Гипертрофия левого желудочка сопровождается увеличенным потреблением кислорода. Кроме того, сокращение гипертрофированного миокарда может сопровождаться сдавлением коронарных сосудов, что ухудшает коронарный кровоток - развивается ишемия миокарда, наиболее выраженная в субэндокардиальной области. В результате возникают дистрофические изменения миокарда с формированием левожелудочковой недостаточности, к которой позже присоединяет-
ся недостаточность правых отделов сердца. При этом левый желудочек расширяется, сердечный выброс при нагрузке, а затем и в покое уменьшается.
Клинические проявления
Клиническая симптоматика обусловлена постепенным развитием гипертрофии левого желудочка, которая может длительно обеспечивать полную компенсацию стеноза и бессимптомное течение болезни. В этом случае диагноз впервые может быть поставлен во время случайного осмотра и внимательной аускультации сердца, при которой обнаруживают систолический шум во II межреберье справа от грудины.
Жалобы
Одной из основных и ранних жалоб являются загрудинные боли, обусловленные относительной коронарной недостаточностью, одышка, общая слабость, обмороки, причиной которых является нарушение кровоснабжения головного мозга из-за низкого выброса крови из левого желудочка. Кроме того, обмороки в покое могут возникать вследствие желудочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или преходящей АВ-блокады.
Физикальное обследование
При выраженном стенозе устья аорты больные выглядят бледными вследствие низкого сердечного выброса и, в ответ на это, компенсаторного спазма артерий и артериол. При исследовании пульса выявляются характерные симптомы: пульс бывает мягким, слабого наполнения, с медленным подъемом (pulsus parvus et tardus). Отмечается низкое систолическое и пульсовое АД. Верхушечный толчок усилен и смещен кнаружи от среднеключичной линии и иногда вниз. Во II межреберье справа от грудины может определяться систолическое дрожание.
При аускультации сердца выявляются:
• ослабление или отсутствие II тона из-за низкого сердечного выброса и/или сращения створок клапана;
• парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем лёгочный);
• над аортой во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум (часто скребущего характера), наибо-
лее выраженный в середине систолы. Шум проводится на обе сонные артерии. При развитии сердечной недостаточности шум слабеет. Происхождение этого шума связано с изгнанием крови через суженное аортальное отверстие.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Возможно нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса. В поздней стадии возможны признаки увеличения левого предсердия.
Рентгенологическое исследование: увеличение левого желудочка с выраженной талией сердца (аортальная конфигурация сердца). Для поздних стадий характерны признаки застоя в малом круге кровообращения и увеличение других камер сердца.
ЭхоКГ: выявляют гипертрофию стенок левого желудочка, наличие кальцификатов в створках, неполное раскрытие аортального клапана. Полость левого желудочка долгое время не расширяется. Допплеровс-кое исследование позволяет измерить градиент давления между левым желудочком и аортой.
Лечение
Больным следует ограничить физическую нагрузку, так как возможны синкопальные состояния. Лечение сердечной недостаточности при аортальном стенозе вызывает большие трудности, так как сердечные гликозиды обычно плохо переносятся больными, а вазодилатато-ры недостаточно эффективны. Желательно своевременное проведение оперативного лечения.
Прогноз при стенозе устья аорты определяется наличием клинической симптоматики и особенно признаков сердечной недостаточности, что обычно указывает на выраженный аортальный стеноз и увеличивает вероятность внезапной сердечной смерти, которая возникает у 5% больных, преимущественно пожилого возраста.