Сухой перикардит - воспаление сердечной сорочки, сопровождающееся отложением фибрина на перикарде.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Острый сухой перикардит обычно является следствием вирусного воздействия на сердечную сорочку (например, вирусов ECHO, Коксаки). В результате воспаления на париетальном и висцеральном листках перикарда откладывается фибрин, препятствующий нормальному скольжению листков относительно друг друга. В последующем возможно образование спаек и вовлечение в процесс поверхностной части миокарда с развитием подострого слипчивого перикардита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Часто развитию сухого перикардита предшествует лихорадка или миалгия, после чего возникает основной симптом сухого перикардита - боль в грудной клетке. Она часто сохраняется в течение нескольких дней или недель, отчётливо выражена, локализуется за грудиной, иррадиирует в трапециевидные мышцы, руку или обе руки, обычно усиливается при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела. Характерным для боли при сухом перикардите является её уменьшение в положении сидя и усиление в положении лёжа на спине. Иногда болевой синдром может быть постоянным с иррадиацией в руку или обе руки, симулируя инфаркт миокарда (но антиангинального эффекта от нитроглицерина нет). Боль может отсутствовать при постепенном развитии процесса на фоне туберкулёза, опухолевых поражений, уремии, после радиационного облучения. Кроме болевого синдрома, сухой перикардит может сопровождаться дисфагией и одышкой.
Осмотр позволяет выявить внешние признаки основного заболевания, лихорадки. При пальпации можно определить шум трения перикарда над областью сердечной тупости, однако для определения более информативна аускультация. Шум трения перикарда может состоять из трёх компонентов (систола предсердий - систола желудочков - диастола желудочков), двух компонентов (систола желудочков - диастола желудочков) или только одного компонента (систола желудочков). Его выслушивают между левым краем грудины и верхушкой сердца (часто в области абсолютной тупости сердца), а при обширном поражении - над всей прекардиальной поверхностью. Шум трения перикарда лучше выслушивать с помощью фонендоскопа (а не стетоскопа), сильно прижимая его к грудной клетке, в вертикальном положении больного с задержкой дыхания на выдохе. При обширном и выраженном поражении перикарда шум хорошо выслушивается и в положении больного лёжа на спине. Шум трения перикарда может изменяться по громкости в течение нескольких часов или дней. Следует помнить, что наличие шума трения перикарда не исключает наличия свободной жидкости в полости перикарда (гидроперикарда).
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные данные неспецифичны и зависят от этиологии процесса. Возможны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Повышение активности КФК, ЛДГ, ГГТП, трансаминаз в сыворотке крови чаще связано с сопутствующим поражением поверхностных слоёв миокарда. При подозрении на системные заболевания соединительной ткани определяют ревматоидный фактор, антиядерные антитела (АТ), гемолитическую активность комплемента и т.д. При подозрении на туберкулёзный перикардит проводят кожные пробы на туберкулёз.
ЭКГ. При остром сухом перикардите на ЭКГ обнаруживают изменения, характерные для субэпикардиального повреждения миокарда, - подъём сегмента ST выше изолинии в двух или трёх стандартных и в нескольких грудных отведениях. Через несколько дней сегмент ST возвращается к норме, и в этих же отведениях могут возникать отрицательные зубцы Т. Комплекс QRS при сухом перикардите не изменяет свою конфигурацию (отличие от инфаркта миокарда). Характерным признаком острого перикардита является депрессия сегмента P-R(Q), выявляемая у 80% больных.
ЭхоКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Изменения при сухом перикардите, как правило, отсутствуют. В редких случаях определяют утолщение перикарда или небольшое количество жидкости в полости перикарда.
ЛЕЧЕНИЕ
При вирусном и идиопатическом перикардите с выраженным болевым синдромом назначают НПВП. Применяют индометацин в дозе 25-100 мг каждые 4-6 ч, ибупрофен по 400-800 мг 4 раза в сутки либо другие препараты. При отсутствии эффекта от НПВП можно назначить преднизолон до 60 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение нескольких дней.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ
В большинстве случаев острый сухой перикардит разрешается в течение 2 нед лечения. Рецидив в течение первых месяцев наблюдают в 10-15% случаев, что можно расценить как проявление аутоиммунного процесса. Необходим контроль за состоянием больных (в том числе и эхокардиографический) в связи с возможным появлением жидкости в перикарде. Осложнениями сухого перикардита могут быть экссудативный перикардит с развитием тампонады сердца (15%) и констриктивный перикардит (10%).