Выступление врача-кардиолога, зав.стационара Клиники семейной медицины Кихтенко Т.В. на областном обществе кардиологов 27.11.2015 г.
Перед каждым из нас в разное время возникали профессиональные вопросы:
1. Как оценить нагрузочный тест при ПБ ЛНПГ, при ЭКС, при с-ме WPW, при ЭКГ с изменениями сегмента ST на ЭКГ
2. Что делать при сомнительном или неинформативном стресс-тесте
3. Можно ли с уверенностью сказать об аритмическом ишемическом варианте стресс-теста (хотя по мнению проф Жаринова такое заключение является неправомочным)
4. Все ли пациенты с ИБС с интактными коронарными артериями по данным коронарографии действительно имеют ИБС и всем ли этим пациентам была показана инвазивная коронарография, хотя в последних Европейских рекомендациях по лечению ХИБС впервые КТ-коронарография рекомендована при промежуточном уровне предтестовой вероятности ИБС. Сама же шкала предтестовой вероятности ИБС практичесими врачами незаслуженно не используется.
5. Всем ли пациентам с ХИБС, даже после перенесенного ОИМ, с критическим стенозированием коронарных артерий показано проведение стентирования или АКШ и будет ли это лечение эффективным в дальнейшем. Нескольким моим вполне сохранным пациентам, перенесшим ОИМ, после посещения ведущих кардиохирургическиъх клиник в проведении каких-либо вмешательств было отказано. Проведение перед оперативным лечением ИБС стресс-ЭХО-КГ или перфузионной сцинтиграфии для определения жизнеспособности миокарда является обязательным.
На все эти вопросы дает ответ проведение стресс-ЭХО-КГ, которая представляет собой соединение УЗИ сердца с нагрузочным тестом.
80 лет назад Теннат и Вигерс показали, что окклюзия коронарной артерии немедленно приводит к нарушению локальной сократимости миокарда. После снижения кровотока нарушение сократимости миокарда ЛЖ развивается до появления характерных изменений на ЭКГ и тем более приступа стенокардии. Стресс-ЭХО-КГ построено на визуализации этих локальных нарушений сократимости ЛЖ. Вследствие этого чувствительность и специфичность метода гораздо выше обычных нагрузочных тестов ВЭМ и тредмила. Используются следующие виды нагрузок:
1. физическая нагрузка лучше с горизонтальным велоэргометром, который позволяет одновременно выполнять нагрузку больным и визуализировать параллельно локальную сократимость миокарда.
2. фармакологическая нагрузка добутамином или дипиридамолом
3. электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС или прямая при ЭКС)
Последнее на чем я хотела остановиться.
Возвращаясь к теме оценки жизнеспособности миокарда как критерия для решения вопроса о хир методах лечения.
Существует несколько вариантов ответа на нагрузку при стресс-ЭХО-КГ:
1. В покое нормокинез, под нагрузкой нормокинез или гиперкинез-ИБС нет
2. В покое акинез, гипокинез, при нагрузке улучшение ф-ции-это свидетельствует об оглушении миокарда -реваскуляризация будет эффективна
3. В покое акинез, гипокинез, принагрузке сперва улучшени е, потом ухудшение (так называемый 2-х-фазный ответ) -реваскуляризация также будет эффективна
4. В покое акинез, дискинез, при нагрузке без динамики — эффекта от реваскляризации нет.